PT KALTIM MEDIKA UTAMA Ji. Oksigen No. 1 Komp. PT. Pupuk Kalimantan Timur Telp. 0548-41118, 41444 Fax. 0548-41555, 41188, Customer Service: 0548-5110055 PTKALTMMEDIKAUTANA Website: www.tspkt.com, Email: humas@rspkt.com, Bontang - Kalimantan Timur Kepada_: Distribusi * Dari: Direktur Utama lamp. :- Nomor : 44 /RS-PKT/Dir/XU1/2013 Hal; Pelayanan Kesehatan Tanggal : 26 Desember 2013 Bagi Karyawan & Keluarga PKT Serta Pensiunan PKT Berdasarkan hasil pengumuman pemenang lelang jaminan pelayanan kesehatan bagi Direksi, komisaris, karyawan serta keluarga PT Pupuk Kalimantan Timur dan Pensiunan PKT nomor :677/SPP) ~ HAR/2013, maka disampaikan : 1. Pelayanan Kesehatan Direksi, Komisaris, Karyawan dan keluarga PKT per tanggal 1 Januari 2014 ~ 31 Desember 2014 menjadi tanggungan PT Asuransi Jasa Indonesia (Persero)/ Jasindo. 2. Pelayanan Kesehatan pensiunan (suamiistri) PKT per tanggal 1 Januari 2014 - 31 Desember 2014 menjadi tanggungan PT Asuransi Jasa Indonesia (Persero)/ Jasindo. 3. Pelayanan peserta PKT aktif rawat jalan dengan menggunakan pola kapitasi (benefit/ manfaat sesuai Kondisi exsisting) dan pelayanan rawat inap dengan menggunakan pola fee for service ditagihkan ke Jasindo 4. Cakupan layanan dan ekses klaim sesual lampiran. Pelayanan kapitasi bagi peserta PKT aktif dan pensiunan PKT hanya untuk pelayanan di RS Pupuk Kaltim dan klinik RSPKT I Imam Bonjol sedangkan pelayanan diluar itu menggunakan pola fee for service ditagihkan ke Jasindo, 6. Sementara untuk peserta asuransi Jasindo pensiunan PKT dapat dilayani dengan standart yang saat ini diberlakukan, PPK I dapat dilayani di Klinik RSPKT I Imam Bonjol, 7. Agar semua pihak terkait dapat mencermati kondisi peralihan dari PT AJIL ke PT Jasindo terutama dalam hal pemisahan hak dan kewajiban dalam masa transisi tersebut. Diminta agar setiap unit layanan terkait untuk dapat melaksanakan ketentuan yang tercantum diatas, sembil menunggu Letter of Intent (LO) antara PT Asuransi Jasa Indonesia dan PT Kaltim Medika Utama ditandatangani yang selanjutnya akan dituangkan dalam PKS definitif. Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian, PT KALTIM MEDIKA UTAMA, = Direklur RSPKT Prima Sangatta = Direktlr RSPKT Siaga Ramania - Samarinda - Kepala Klinik RSPKT 1 Imam Bonjol - Bontang - Kepala Klinik RSPKT 2 Bengalon - Kepala Klinik Medika Utama Balikpapan - FilePerubahan Cakupan Manfaat dari kondisi exsisting No ITEM PESERTA AKTIF Ditanggung Tidak ditanggung Koterangan KESIDANAN & KANDUNGAN, ditanggung penuh tanpa iuran biaya meliput | Pemerksanaan USG USG > 4 kai (ekses Kaim ke PKT) | PAP SMEAR Tndikasi medis dtanggung/ screening ekses| aim ke PAT INTERNA, ditanggung pench tanpa iuran biaya metiput - Pemeriksaan Konsultasi dan tindakan - Kontrol pasca ruukan Penyakit Konis | Obat Untuk Penyakit Kronis | Terepi heals Eksos Klaim ke Jasindo REHABILITASI MEDIK, dtanggung penuh tanpa liuren biaya meliput | Fisicteran | Konsultasi dan tndakan | Konsultasi dokter Konsulen |- Akupunturnon kosmetik oleh ahliakupuntur medis Ekses Klaim ke Jasindo |PELAYANAN GIGI dtanggung penuh tanpa iuran biava, melipu | Pemerksaan, konsultasi dan tindakan |- Prostodonsi partial protesa dan full protesa kses Kaim ke Jasindo - Konsevasi : Perawatan seluran akar, penambalan lkomposit + Glass ionomer - Bedah mulut(odontektom Kompliasi) inlay | Paedodont | Periodont (Kecuali scaling) [scaling Ekses Haim ke PAT | Ortiodon, meiputl pemerksaan,Konsultas, celak cgi &ronigenkecual pemasangan seria Kontrol removable orthadonti dan fixed orthodont Ekses klaim ke Jasindo |GINJAL, ditanggung penuh tanpa iuran biaya meliput: | Cucidarah (Hemodiaisa), CAPD (Continues bolatory Peritonial Dials Ekses Klaim ke Jasindo | Tranplantasi ginja dan terapi |- Terapi pasca trensplantasi ginjal [Ambulence, meiput: |. Darat Ekses klaim ke Jasindo 4 we