MADRASAH IBTIDAIYAH MUHAMMADIYAH

KARANGLEWAS KIDUL
TERAKREDITASI “A”
“ISLAMIC CHARACTER SCHOOL”
Alamat : Jl. Jayadiwangsa No. 45 Karanglewas Kidul (0281)6840156

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muh. Ghozi, S.Pd.I.
NIP. : 196809022007011032
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur Muda Tk. I/III b
Jabatan : Kepala MI Muhammadiyah Karanglewas Kidul
NSM : 111233020131
NPSN : 60710371
Kabupaten/Kota : Banyumas

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Jumlah blanko ijazah Tahun Pelajaran 2018/2019 telah kami terima dari KanKemenag sesuai
dengan data kelulusan peserta didik;
2. Kami tidak menyimpan Sisa Blangko ijazah Tahun Pelajaran 2018/2019;
3. Blanko ijazah tahun pelajaran 2018/2019 saya terima tanpa ada pungutan apapun dan kami tidak
memberikan imbalan apapun ke KanKemenag;
4. Kami sudah menulis dan mengesahkan semua ijazah serta sudah menyerahkan kepada yang
berhak menerima sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku tanpa ada pungutan
apapun dan tidak menerima imbalan apapun. Dengan rincian data sebagai berikut :
 Jumlah peserta didik yang lulus : 26 siswa
 Jumlah ijazah yang sudah ditulis : 26 lembar
 Jumlah ijazah yang sudah diserahkan : 26 lembar
5. Apabila saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia untuk diproses sesuai dengan
peraturan perundangan-perundangan yang berlaku maupun ditindak oleh pimpinan / atasan;
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dengan berpegang pada kode etik jabatan.

Karanglewas, 20 Agustus 2019

Yang menyatakan
Kepala Madrasah

Muh. Ghozi, S.Pd.I.

NIP.196809022007011032