PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPT PUSKESMAS SINGKAWANG TENGAH II
Jalan : Sungai Mahakam Kelurahan Roban
Email:puskesmasroban@gmail.com

SURAT KETERANGAN BELUM BISA VAKSIN

UNTUK USIA 6 - 12 TAHUN
Nomor : / /

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Uray Ningrum Sari ,SKM

NIP : 19650622 198703 2 011

Pangkat/Golongan : Pembina / VI a

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Singkawang Tengah II

Unit Kerja : UPT. Puskesmas Singkawang Tengah II

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Sulthan Dzaki Althaaf

NIK : 6172010511150001

Tempat, Tangal Lahir : Singkawang,5 November 20215

Alamat : Jl.Pramuka RT 09 Rw 03 kel Bukit Batu

Belum bisa diberikan Vaksin Covid-19, dikarenakan adanya kekosongan Vaksin Covid -19 untuk kelompok
umur 6-12 tahun. Surat keterangan ini berlaku sementara sampai menunggu pendistribusian Vaksin Covid-19
(untuk anak-anak) dari Kementerian Kesehatan RI ke provinsi Kalimantan Barat.

Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Singkawang,20 Januari 2023

Kepala UPT. Puskesmas Singkawang
Tengah II

URAY NINGRUM SARI,SKM

Penata TK I
NIP : 19650622 198703 2 011