PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH III
SMA NEGERI 1 CIKARANG SELATAN
Jl. Serang Cibarusah KM. 1 Telp. 021-89677220 Cikarang Selatan – Kab.Bekasi
Webb:http///smancikarangselatan.sch.id email:smancikarangselatan@gmail.com
KABUPATEN BEKASI - 17330

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/209/SMAN.1 Ciksel/CDP.Wil III/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Asep Sadjati, M.Pd
NIP. : 19640129 198601 1 001
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I / IVb
Jabatan : Kepala Sekolah

Menerangkan :
Nama : AMANDA SELIANA PUSPITASARI
TTL : Bandung, 23 Oktober 2002
NIS : 171810026
NISN : 0027255117
Kelas : XII MIPA 4

Adalah benar anak tersebut di atas siswa SMAN 1 Cikarang Selatan yang masih aktif duduk di
kelas XII (Duabelas) MIPA 4 Tahun Pelajaran 2019/2020 dan selama menjadi siswa Tidak
Ada Pungutan Uang Pangkal Gedung dan Uang Iuran Bulanan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan dan dapat dipertanggungjawabkan
sebagaimana mestinya.

Cikarang Selatan, 17 Juni 2021

Kepala SMAN 1 Cikarang Selatan

Drs. Asep Sadjati, M.Pd

NIP. 19640129 198601 1 001