PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN PERLINDUNGAN

ANAK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan Sumatera Nomor 50 Telp : ( 022) 4237369 Fax : ( 022) 4237081
Website : dp3akb.jabarprov.go.id Email : dp3akb@jabarprov.go.id
BANDUNG – 40115

Bandung, 5 April 2022

Kepada
Nomor : 1599/TU.01.02/PKK Yth. Kepala Perangkat Daerah Pengampu Urusan
Sifat : Biasa Pengendalian Penduduk dan KB (Daftar
Lampiran : 1 (satu) eksemplar Terlampir)
Hal : Pelaporan dan Dokumen Di
Administrasi TELADAN-KB
TEMPAT

Disampaikan dengan hormat, dengan telah dibentuknya Tenaga Lapangan

Terdepan Keluarga Berencana (TELADAN-KB) sebagai mitra Dinas Pemberdayaan
Perempuan Perlindungan Anak dan Keluarga Berencana (DP3AKB) Provinsi Jawa Barat
dalam membantu pelaksanaan Program Pembangun Keluarga, Pengendalian Penduduk
dan Keluarga Berencana di Jawa Barat, berikut beberapa hal yang dapat kami
informasikan terkait pelaporan TELADAN-KB dan dokumen administrasi bulanan yang
diperlukan (contoh format sebagaimana terlampir) yaitu :
1. Menyampaikan laporan bulanan Format F1, F2 dan F3
2. Mengisi Aplikasi Laporan Bulanan Teladan KB
3. Menyampaikan Rekapitulasi Laporan dalam format:
- Tingkat Kecamatan: format FR1, FR2, dan FR3
- Tingkat Kabupaten: format FR4, FR5, dan FR6
- Tingkat Provinsi: format FR7, FR8, dan FR9
4. Menyampaikan Daftar Hadir
5. Menyampailkan Daftar Nominatif
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kiranya berkenan menyampaikan kepada
TELADAN-KB sebagai bahan pembinaan di wilayah masing-masing.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima
kasih.

KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN

PERLINDUNGAN ANAK DAN KELUARGA BERENCANA

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara
Daftar Lampiran
Nomor : 1599/TU.01.02/PKK
Tanggal : 5 April 2022
Hal : Pelaporan dan Dokumen Administrasi TELADAN-KB

DAFTAR KEPALA PERANGKAT DAERAH

PENGAMPU URUSAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB

NO PD KABUPATEN/KOTA

1 Kepala Dinas Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana (PPKB) Kota Bandung;

2 Kepala Dinas Sosial Pengendalian Penduduk Keluarga Berencana Pemberdayaan

Perempuan Dan Perlindungan Anak (PPKBP3A) Kota Cimahi;
3 Kepala Dinas Pengendalian Penduduk Keluarga Berencana Pemberdayaan Perempuan Dan
Perlindungan Anak (PPKBP3A) Kabupaten Bandung Barat;
4 Kepala Dinas Pengendalian Penduduk Keluarga Berencana Pemberdayaan Perempuan Dan
Perlindungan Anak (PPKBP3A) Kabupaten Bandung;
5 Kepala Dinas Pengendalian Pengendalian Penduduk Kependudukan Keluarga
Berencana Pemberdayaan Perempuan Perlindungan Anak Dan Pemberdayaan
Masyarakat (P2KB,P3A &PM) Kota Sukabumi;
6 Kepala Dinas Pengendalian Penduduk Keluarga Berencana Pemberdayaan Perempuan Dan
Perlindungan Anak (PPKBP3A) Kabupaten Cianjur;
7 Kepala Dinas Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana (PPKB) Kabupaten
Sumedang;
8 Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan Perlindungan Anak Pengendalian Penduduk Dan
Keluarga Berencana (P3AP2KB) Kabupaten Bogor
9 Kepala Dinas Pengendalian Penduduk Keluarga Berencana Pemberdayaan Perempuan Dan
Perlindungan Anak (PPKB&P3A) Kabupaten Garut
10 Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan Perlindungan Anak Dan Keluarga Berencana
(P3AKB) Kabupaten Majalengka;
11 Kepala Dinas Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana (PPKB) Kota Bogor;

12 Kepala Dinas Perlindungan Anak Pemberdayaan Masyarakat Dan Keluarga Berencana

(PAPMKB) Kota Depok;
13 Kepala Dinas Pengendalian Penduduk Keluarga Berencana Pemberdayaan Perempuan Dan
Perlindungan Anak (PPKBP3A) Kabupaten Subang;
14 Kepala Dinas Keluarga Berencana Pemberdayaan Perempuan Dan Perlindungan Anak
(PPKBP3A) Kabupaten Pangandaran;
15 Kepala Dinas Pengendalian Penduduk Keluarga Berencana Pemberdayaan Perempuan Dan
Perlindungan Anak (DKBP3A) Kab. Ciamis
16 Kepala Dinas Sosial, Pengendalian Penduduk, KB dan P3A Kabupaten
Tasikmalaya;

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara
 NO KABUPATEN / KOTA

17 Kepala Dinas Pengendalian Penduduk Keluarga Berencana Pemberdayaan Perempuan Dan

Perlindungan Anak Kota Tasikmalaya.
18 Kepala Dinas Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana Kota Banjar;

19 Kepala Dinas Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana Kota Bekasi;

20 Kepala Dinas Pengendalian Penduduk Keluarga Berencana Pemberdayaan Perempuan Dan

Perlindungan Anak (P2KBP3A) Kabupaten Cirebon;
21 Kepala Dinas Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana (PPKB) Kabupaten
Karawang;
22 Kepala Dinas Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana (PPKB) Kabupaten
Purwakarta;
23 Kepala Dinas Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana (PPKB) Kabupaten
Indramayu;
24 Kepala Dinas Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana Pemberdayaan Perempuan
Dan Perlindungan Anak (PPKBP3A) Kabupaten Kuningan

a.n. KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN

PEREMPUAN PERLINDUNGAN ANAK DAN
KELUARGA BERENCANA
Kepala Bidang Peningkatan Kualitas Keluarga,

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara
 Contoh Pengantar Daftar Nominatif

Kop OPD Dalduk KB Kab/Kota

……………..,……….. 2022
Kepada
Nomor : Yth. Kepala Dinas Pemberdayaan
Sifat : Penting Perempuan Perlindungan Anak
Lampiran : 1 (satu) eksemplar dan Keluarga Berencana
Hal : Pengantar Daftar Nominatif (DP3AKB) Provinsi Jawa Barat
di
Bandung

Disampaikan dengan hormat, bersama ini kami sampaikan daftar Usulan

Nominatif Tenaga Lapangan Terdepan Keluarga Berncana (TELADAN KB) untuk
bulan……..2022, dengan jumlah sebagai berikut:
No TELADAN KB JUMLAH
1 TELADAN KB Tk Kecamatan :.....................orang
2 TELADAN KB Tk Kabupaten :.....................orang
3 TELADAN KB Tk Provinsi :.....................orang
JUMLAH KESELURUHAN : ………,,,, orang

Untuk dapat dijadikan bahan sebagaimana mestinya.

Demikian, agar menjadi maklum dan atas perhatiannya diucapkan terima

kasih

Kepala OPD Kabupaten/Kota

Dittd dan dicap.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara
 Contoh
Daftar Nominatif

DAFTAR NOMINATIF TENAGA LAPANGAN TERDEPAN KELUARGA BERENCANA (TELADAN KB)

TAHUN ANGGARAN 2022
KABUPATEN/ KOTA……………………………………………

JENIS KELURAHAN/ DESA BINAAN TANGGAL PENERIMAAN

NO NAMA TTL NO NIK PENDIDIKAN KELAMI LAPORAN
N KEL/DESA KECAMATAN KABUPATEN

TINGKAT Provinsi
1

TINGKAT Kabupaten/kota
1
TINGKAT Kecamatan
1
2
dst

…………………………….. 2022

Kepala Seksi……………………..

Dittd

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara
 DAFTAR HADIR TENAGA LAPANGAN TERDEPAN KELUARGA BERENCANA (TELADAN KB) TAHUN ANGGARAN 2022
KABUPATEN INDRAMAYU

TELADAN KB TINGKAT : KECAMATAN

NAMA : LAELI ISTIQOMAH, S.Pd.I
DESA/KEC BINAAN : DESA KRASAK – KEC. JATIBARANG
BULAN : MARET 2022

MINGGU I HASIL MINGGU II HASIL MINGGU II HASIL MINGGU IV HASIL MGU HASIL
KEGIATA KEGIATA KEGIATA KEGIATA V KEGIATA
N N N N N
2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 21 23 24 25 26 27 30 31
P

Catatan: Tanggal sesuaikan dengan kalender Hasil Kegiatan sesuaikan dengan kegiatan yg dilaksanakan
Jatibarang, 31 Maret 2022
Mengetahui:
Kepala Bidang…………………………………. Kepala Seksi……………………..

Dittd dan dicap Dittd

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara
 F1
LAPORAN KINERJA BULANAN DESA BINAAN TAHUN 2022
TENAGA LAPANGAN TERDEPAN KELUARGA BERENCANA (TELADAN KB) PROVINSI JAWA BARAT
PESERTA AKTIF (PA)
Nama TELADAN KB :
Desa/Kel /Kec Binaan :
Kabupaten/Kota :
Bulan : Maret 2022

PESERTA KB AKTIF (PA) PUS BUKAN PESERTA KB KETERANGA

NO Desa PUS CU /PUS
N

IUD MOW MOP IMP SUNTIK PIL KONDOM JUMLAH H IAS IAT TIAL JUMLAH
-1- -2- -3- -4- -5- -6- -7- -8- -9- -10- -11- -12- -13- -14- -15- -16 -17- -18-

JUMLAH

……………………………..……………2022
Kepala Desa…………………………………… TELADAN KB

dittd dan dicap dittd

…........................................ Nama ……………………………………

Tingkat ……………………………………
Mengetahui
Kepala OPD…..........................................
dittd dan dicap

…........................................
NIP. …..............................................
 F2
LAPORAN KINERJA BULANAN DESA BINAAN TAHUN 2022
TENAGA LAPANGAN TERDEPAN KELUARGA BERENCANA (TELADAN KB) PROVINSI JAWA BARAT
PESERTA BARU (PB)
Nama TELADAN KB :
Desa /Kec Binaan :

Kabupaten :
Bulan : Maret 2022

CAPAIAN PPM TOTAL PENCAPAIAN

MKJP NON MKJP MKJP & NON MKJP JUMLAH AKSEPTOR JUMLAH AKSEPTOR
PPM JUMLAH PROGRAM UNGGULAN JABAR YANG KETERANGA
NO Desa KBPP DI FASKES KBPP DI FASKES NON
2022 DILAKSANAKAN DALAM 1 BULAN
PEMERINTAH PEMERINTAH
N

IUD MOW MOP IMP JUMLAH SUNTIK PIL KONDOM JUMLAH JUMLAH %

-1- -2- -3- -4- -5- -6- -7- -8- -9- -10- -11- -12- -13- -14- -15- -16- -17- -18-

JUMLAH - -

Kepala Desa…………………………………… ……………………………..……………2022

TELADAN KB
dittd dan dicap dittd

…........................................ Nama ……………………………………

Tingkat ……………………………………

Mengetahui
Kepala OPD…..........................................

dittd dan dicap

…........................................
NIP. …..............................................
 F3
LAPORAN KINERJA BULANAN DESA BINAAN TAHUN 2022

TENAGA LAPANGAN TERDEPAN KELUARGA BERENCANA (TELADAN KB) PROVINSI JAWA BARAT

KETAHANAN KELUARGA (KK)

Nama TELADAN KB :

Desa /Kec Binaan :

Kabupaten :
Bulan :

Keterangan
BKB BKL BKR Jumlah Kunjungan Rumah Oleh Kader Jumlah Kasus Rujukan
(Menyebutkan
Jumlah Kasus yang
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
NO Desa Jumlah Jumlah Jumlah PUS Jumlah Jumlah Jumlah PUS Jumlah Jumlah Anggota Jumlah PUS ditangani secara
Anggota Yang Yang Anggota yang Yang
Anggota Anggota yang yang Ber Anggota Anggota yang Ber Anggota Anggota yang Yang Ber BKB BKL BKR BKB BKL BKR singkat)
Kelompok Menjadi Menjadi Berstatus Menjadi
yang hadir Berstatus PUS KB Kelompok yang hadir KB Kelompok yang hadir Berstatus KB
(Sasaran) Anggota Anggota PUS Anggota
PUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

JUMLAH - - - - - - -

…………………………………………………
Kepala Desa….......................................... TELADAN KB

dittd dan dicap dittd

…........................................
Nama ……………………………………
Tingkat ……………………………………

Mengetahui
Kepala OPD…..........................................

dittd dan dicap

…........................................
NIP. …........................................
 FR1
REKAPITILASI LAPORAN KINERJA BULANAN TK KECAMATAN
TENAGA LAPANGAN TERDEPAN KELUARGA BERENCANA (TELADAN KB) PROVINSI JAWA BARAT
PESERTA AKTIF (PA)
Nama Teladan KB : (tambah Raw kalau Lebih dari satu orang)
Kecamatan :
Kabupaten :
Bulan : Maret 2022

PESERTA KB AKTIF (PA) PUS BUKAN PESERTA KB KETERANGA

NO Desa PUS CU /PUS
N

IUD MOW MOP IMP SUNTIK PIL KONDOM JUMLAH H IAS IAT TIAL JUMLAH
-1- -2- -3- -4- -5- -6- -7- -8- -9- -10- -11- -12- -13- -14- -15- -16- -17- -18-

1
2
3 dst - -
- -
-
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - -

Mengetahui ……………………………………………2022
Kepala OPD.......................................... TELADAN KB

dittd dan dicap dittd

…........................................ Nama ……………………………………

NIP. …........................................ Tingkat ………………………………………
 FR2
REKAPITULASI LAPORAN KINERJA BULANAN TK KECAMATAN
TENAGA LAPANGAN TERDEPAN KELUARGA BERENCANA (TELADAN KB) TINGKAT PTOVINSI JAWA BARAT
PESERTA BARU (PB)
Nama Teladan KB : (tambah Raw kalau Lebih dari satu orang)
Kecamatan :
Kabupaten :
Bulan : Maret 2022

CAPAIAN PPM TOTAL PENCAPAIAN JUMLAH PROGRAM

JUMLAH AKSEPTOR JUMLAH AKSEPTOR
PPM MKJP NON MKJP MKJP & NON MKJP UNGGULAN JABAR YANG KETERANG
NO Desa DILAKSANAKAN DALAM 1
KBPP DI FASKES KBPP DI FASKES NON
AN
2022 PEMERINTAH PEMERINTAH
BULAN
IUD MOW MOP IMP JUMLAH SUNTIK PIL KONDOM JUMLAH JUMLAH %
-1- -2- -3- -4- -5- -6- -7- -8- -9- -10- -11- -12- -13- -14- -15- -16- -17- -18-

1
2
3
s/d
32
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - -

Mengetahui …………………………………………………
Kepala OPD….......................................... TELADAN KB

dittd dan dicap dittd

…........................................ Nama ……………………………………

NIP. …........................................ Tingkat ………………………………………
 FR3
REKAPITULASI LAPORAN KINERJA BULANAN TK KECAMATAN TAHUN 2022

TENAGA LAPANGAN TERDEPAN KELUARGA BERENCANA (TELADAN KB) PROVINSI JAWA BARAT

KETAHANAN KELUARGA (KK)

Nama Teladan KB : (tambah Raw kalau Lebih dari satu orang)
Kecamatan :

Kabupaten :
Bulan : Maret 2022

Jumlah Kunjungan Rumah

BKB BKL BKR Jumlah Kasus Rujukan
Oleh Kader
Keterangan
Jumlah Jumlah Jumlah (Menyebutkan Kasus
NO Desa Jumlah
Jumlah Yang Jumlah Anggota Jumlah Jumlah Yang Jumlah Anggota Jumlah Jumlah Yang Jumlah Anggota yang ditangani secara
Anggota Jumlah PUS Jumlah PUS Jumlah PUS
Menjadi Anggota yang Anggota Menjadi Anggota yang Anggota Menjadi Anggota yang BKB BKL BKR BKB BKL BKR singkat)
Kelompok yang Ber KB yang Ber KB Yang Ber KB
Anggota yang hadir Berstatus Kelompok Anggota yang hadir Berstatus Kelompok Anggota yang hadir Berstatus
(Sasaran)
PUS PUS PUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

JUMLAH - - - - - - - -

Mengetahui
……………………………………………2022
Kepala OPD..........................................
TELADAN KB

dittd dan dicap dittd

…........................................
Nama ……………………………………
NIP. …........................................ Tingkat ………………………………………
 FR4
REKAPITULASI LAPORAN KINERJA BULANAN TK KABUPATEN

TENAGA LAPANGAN TERDEPAN KELUARGA BERENCANA (TELADAN KB) TINGKAT PTOVINSI JAWA BARAT

PESERTA AKTIF (PA)

Nama Teladan KB :
Kabupaten :
Bulan : Maret

PESERTA KB AKTIF (PA) PUS BUKAN PESERTA KB

NO Kecamatan PUS CU /PUS KETERANGAN

IUD MOW MOP IMP SUNTIK PIL KONDOM JUMLAH H IAS IAT TIAL JUMLAH
-1- -2- -3- -4- -5- -6- -7- -8- -9- -10- -11- -12- -13- -14- -15- -16- -17- -18-

1
2
3 dst - -
s/d - -
32 -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - -

Mengetahui ……………………………………………2022
Kepala OPD.......................................... TELADAN KB

dittd dan dicap dittd

…........................................ Nama ……………………………………

NIP. …........................................ Tingkat ………………………………………
 FR5
REKAPITULASI LAPORAN KINERJA BULANAN TK KABUPATEN

TENAGA LAPANGAN TERDEPAN KELUARGA BERENCANA (TELADAN KB) TINGKAT PTOVINSI JAWA BARAT

PESERTA BARU (PB)

Nama Teladan KB :
Kabupaten :
Bulan : Maret

CAPAIAN PPM JUMLAH

TOTAL PENCAPAIAN PROGRAM JUMLAH JUMLAH
UNGGULAN JABAR AKSEPTOR KBPP AKSEPTOR KBPP
NO Kec PPM 2022 MKJP NON MKJP MKJP & NON MKJP KETERANGAN
YANG DI FASKES DI FASKES NON
DILAKSANAKAN PEMERINTAH PEMERINTAH
DALAM 1 BULAN
IUD MOW MOP IMP JUMLAH SUNTIK PIL KONDOM JUMLAH JUMLAH %
-1- -2- -3- -4- -5- -6- -7- -8- -9- -10- -11- -12- -13- -14- -15- -16- -17- -18-

1
2
3
s/d
32
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - -

Mengetahui...............................................................................................................................................................................2022
Kepala OPD.......................................... TELADAN KB

dittd dan dicap dittd

…........................................
Nama ……………………………………
NIP. …........................................ Tingkat ………………………………………
 FR6
REKAPITULASI LAPORAN KINERJA BULANAN TK KABUPATEN TAHUN 2022

TENAGA LAPANGAN TERDEPAN KELUARGA BERENCANA (TELADAN KB) PROVINSI JAWA BARAT

KETAHANAN KELUARGA (KK)

Nama Teladan KB :
Kabupaten :
Bulan : Maret 2022

Jumlah Kunjungan
BKB BKL BKR Jumlah Kasus Rujukan Keterangan
Rumah Oleh
Kader (Menyebutkan
NO Kec Jumlah Jumlah Jumlah Kasus yang
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Anggota Jumlah PUS Jumlah Jumlah Anggota Jumlah PUS Jumlah Jumlah Anggota Jumlah PUS ditangani secara
Anggota Yang Yang Yang
Anggota yang yang Ber Anggota Anggota yang yang Ber Anggota Anggota yang Yang Ber BKB BKL BKR BKB BKL BKR singkat)
Kelompok Menjadi Menjadi Menjadi
yang hadir Berstatus KB Kelompok yang hadir Berstatus KB Kelompok yang hadir Berstatus KB
(Sasaran) Anggota Anggota Anggota
PUS PUS PUS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

JUMLAH -

Mengetahui.................................................................................................................................................................. 2022
Kepala OPD.......................................... TELADAN KB

dittd dan dicap dittd

…........................................ Nama ……………………………………

NIP. …........................................ Tingkat ………………………………………
 FR7
REKAPITULASI LAPORAN KINERJA BULANAN TK PROVINSI

TENAGA LAPANGAN TERDEPAN KELUARGA BERENCANA (TELADAN KB) PROVINSI JAWA BARAT

PESERTA AKTIF (PA)

Nama Teladan KB :
Wilayah :
Bulan : Maret 2022

PESERTA KB AKTIF (PA) PUS BUKAN PESERTA KB

NO Kab/Kota PUS CU /PUS KETERANGAN

IUD MOW MOP IMP SUNTIK PIL KONDOM JUMLAH H IAS IAT TIAL JUMLAH

-1- -2- -3- -4- -5- -6- -7- -8- -9- -10- -11- -12- -13- -14- -15- -16- -17- -18-

1
2
3 dst - -
- -
-
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - -

Mengetahui ………………,…................................2022
Kepala Bidang PKK TELADAN KB TK PROV JAWA BARAT

drh. IIN INDASARI ……………………………………

NIP. 19770717 200901 2 001
 FR8
REKAPITULASI LAPORAN KINERJA BULANAN TK PROVINSI

TENAGA LAPANGAN TERDEPAN KELUARGA BERENCANA (TELADAN KB) PROVINSI JAWA BARAT

PESERTA BARU (PB)

Nama Teladan KB :
Kabupaten :
Bulan : Maret

CAPAIAN PPM
TOTAL PENCAPAIAN
MKJP NON MKJP MKJP & NON MKJP
JUMLAH PROGRAM
UNGGULAN JABAR JUMLAH AKSEPTOR JUMLAH AKSEPTOR
NO Kab/Kota PPM 2022 YANG KBPP DI FASKES KBPP DI FASKES KETERANGAN
DILAKSANAKAN PEMERINTAH NON PEMERINTAH
DALAM 1 BULAN
IUD MOW MOP IMP JUMLAH SUNTIK PIL KONDOM JUMLAH JUMLAH %

-1- -2- -3- -4- -5- -6- -7- -8- -9- -10- -11- -12- -13- -14- -15- -16- -17- -18-

1
2
3 dst

JUMLAH - - - - - - - - - - - - - -

Mengetahui ………………,.................................20
Kepala Bidang PKK TELADAN KB TK PROV JAWA BARA

drh. IIN INDASARI ……………………………………

NIP. 19770717 200901 2 005
KETAHANAN KELUARGA (KK)
FR9
REKAPITULASI LAPORAN KINERJA BULANAN TK PROVINSI TAHUN 2022

TENAGA LAPANGAN TERDEPAN KELUARGA BERENCANA (TELADAN KB) TINGKAT PTOVINSI JAWA BARAT
Nama Teladan KB
:
Wilayah
:
Bulan
: Maret 2022

Jumlah Kunjungan Rumah Keterangan

BKB BKL BKR Jumlah Kasus Rujukan
Oleh Kader (Menyebutkan
Jumlah Jumlah Jumlah Kasus yang
NO Kab/Kota Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Anggota Jumlah Jumlah Jumlah Anggota Jumlah Jumlah Jumlah Anggota Jumlah ditangani secara
Anggota Yang Yang Yang
Anggota yang PUS yang Anggota Anggota yang PUS yang Anggota Anggota yang PUS Yang BKB BKL BKR BKB BKL BKR singkat)
Kelompok Menjadi Menjadi Menjadi
yang hadir Berstatus Ber KB Kelompok yang hadir Berstatus Ber KB Kelompok yang hadir Berstatus Ber KB
(Sasaran) Anggota Anggota Anggota
PUS PUS PUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

JUMLAH

Mengetahui …………………, ………………………………2022

Kepala Bidang PKK TELADAN KB TK PROV JAWA BARAT

drh. IIN INDASARI ……………………………………

NIP. 19770717 200901 2 001