Surat Permohonan Tagihan 250 Lps

PT.
PROFLUID
Professional Supply & Services
Bekasi, 08 Desember 2022
Nomor : 2022 / SPP/ XII / 213

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Barang
Kepada YTH,
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Kepala Suku Dinas Sumber Daya Air
Kota Administrasi Jakarta Timur
Jl. Dr. Sumarno – Pulo Gebang Jakarta Timur 13950
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan pada kegiatan :
Nama Program : 1.03.01 Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Provinsi
Nama Kegiatan : 1.03.01.1.07 Pengadaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan

Pemerintah Daerah
Sub Kegiatan : 1.03.01.1.07.06 Pengadaan Peralatan dan Mesin Lainnya
Penjabaran Aktivitas : 001 Pengadaan dan Pemasangan Pompa Pengendali Banjir dan
Sub Kegiatan Kelengkapannya
Nama Paket : Pengadaan Pompa Mobile dengan Trailer Kapasitas 250-300
Liter/Detik dan Kelengkapannya untuk daerah UPT Bina Marga,
Waduk Aneka Elok, Waduk Surilang, SMKN 26, Pompa Pulo Mas
dan Teluk Tomini Wilayah Kota Administrasi Jakarta Timur
Kode Rekening : 5.2.02.01.03.0005 Belanja Modal Pompa
No & Tgl Surat : 11340/-077.42 Tanggal 25 Agustus 2022

Perjanjian/Kontrak
Tahun Anggaran : 2022
Sesuai dengan Surat Perjanjian/Kontrak Nomor : 11340/-077.42 Tanggal 25 Agustus 2022, dengan ini
kami menyerahkan pekerjaan tersebut kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) untuk diadakan
Penelitian dan Evaluasi.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan
banyak terima kasih,
Hormat kami,
PT. PROFLUID
Aris Kusmanto
Direktur
Ruko Kalimas, Blok D No. 19 Phone : +62 21 88351382

Jl. Chairil Anwar, Margahayu, Bekasi Fax : +62 21 88343949
I N D O N E S I A 17113 Email : info@pt-profluid.com
PT. PROFLUID
Nomor : 2022 / SPP/ XII / 214

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Serah Terima Barang
Kepada YTH,
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan pada kegiatan :

Pemerintah Daerah

Perjanjian/Kontrak
Sesuai dengan Surat Perjanjian/Kontrak Nomor : 11340/-077.42 Tanggal 25 Agustus 2022, dengan ini
kami menyerahkan pekerjaan tersebut kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) untuk diadakan Serah
Terima Barang.
Hormat kami,
PT. PROFLUID
Aris Kusmanto
Direktur

PT. PROFLUID
Nomor : 004/Adm.FN/XII/22
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pembayaran
Kepada YTH,
Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Perjanjian/Kontrak Nomor 11340/-077.42 Tanggal 25 Agustus 2022 tentang

Pengadaan Pompa Mobile dengan Trailer Kapasitas 250-300 Liter/Detik dan Kelengkapannya untuk
daerah UPT Bina Marga, Waduk Aneka Elok, Waduk Surilang, SMKN 26, Pompa Pulo Mas dan Teluk
Tomini Wilayah Kota Administrasi Jakarta Timur dan Peraturan Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta
nomor 105 tahun 2021 tanggal 13 Desember 2021 serta Jaminan Pembayaran PT. BANK MANDIRI
(PERSERO) Tbk Nomor BG1192215995 Tanggal 23 Agustus 2022 dan Berita Acara Penyelesaian
Nomor XXXX/-077.4 tanggal xxx Oktober 2022. Oleh Karena itu, kami mohon dilakukan proses
pembayaran atas pekerjaan tersebut sebesar Rp. 7,140,000,000,- (Tujuh Milyar Seratus Empat Puluh
Juta Rupiah) dan ditransfer pada rekening kami yakni:
Nama Perusahaan : PT. PROFLUID

Nama Bank : Bank DKI Cabang Utama Syariah Wahid Hasyim
Alamat Bank : Jalan KH. Wahid Hasyim. 153, Kel No.1, RT.1/RW.5, Kb. Kacang, Kecamatan
Tanah Abang, Kota Jakarta Pusat, DKI Jakarta 10240
Nomor Rekening : 70116065924
Hormat kami,
PT. PROFLUID
Aris Kusmanto
Direktur

PT. PROFLUID
SURAT PENGANTAR TAGIHAN

Nomor : 005/Adm.FN/XII/22
Kepada : Kepala Suku Dinas Sumber Daya Air Kota Administrasi Jakarta Timur
Berkaitan dengan pelaksanaan Surat Perjanjian/ Kontrak tersebut dibawah ini,


Pemerintah Daerah

Perjanjian/Kontrak
Nilai : Rp. 7,140,000,000,-
Sesuai Jaminan Pembayaran PT. BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk Nomor BG1192215995 Tanggal 23
Agustus 2022, dinyatakan bahwa perusahaan kami berhak mendapatkan pembayaran sebesar,
Rp. 7,140,000,000,-
Terbilang : Tujuh Milyar Seratus Empat Puluh Juta Rupiah
dengan ini kami sampaikan berkas tagihan dimaksud untuk dapat diproses dan pembayarannya mohon
ditransfer ke dalam rekening perusahaan kami,
Nama Perusahaan : PT. PROFLUID
Nama Bank : Bank DKI Cabang Utama Syariah Wahid Hasyim
Alamat Bank : Jalan KH. Wahid Hasyim. 153, Kel No.1, RT.1/RW.5, Kb. Kacang, Kecamatan
Tanah Abang, Kota Jakarta Pusat, DKI Jakarta 10240
Nomor Rekening : 70116065924
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PT. PROFLUID

PT. PROFLUID
Aris Kusmanto
Direktur
KWITANSI
Nomor : KW/PF-2022/0274
Sudah terima dari : Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
Banyaknya uang : # TUJUH MILYAR SERATUS EMPAT PULUH JUTA RUPIAH #
Untuk pembayaran : Progaram 1.03.01 Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Provinsi,
Kegiatan 1.03.01.1.07 Pengadaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan
Pemerintah Daerah, Sub Kegiatan 1.03.01.1.07.06 Pengadaan Peralatan dan
Mesin Lainnya, Rincian Sub Kegiatan 001 Pengadaan dan Pemasangan Pompa
Pengendali Banjir dan Kelengkapannya, Nama Paket Pengadaan Pompa Mobile
dengan Trailer Kapasitas 250-300 Liter/Detik dan Kelengkapannya untuk
daerah UPT Bina Marga, Waduk Aneka Elok, Waduk Surilang, SMKN 26,
Pompa Pulo Mas dan Teluk Tomini Wilayah Kota Administrasi Jakarta Timur,
Kode Rekening: 5.2.02.01.03.0005 Belanja Modal Pompa, Sesuai Surat
Perjanjian 11340/-077.42 Tanggal 25 Agustus 2022
JUMLAH : Rp. 7,140,000,000,-
Bekasi,
KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA PT. PROFLUID
SUKU DINAS SUMBER DAYA AIR KOTA
ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR
SELAKU
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
BORIS KARLOP LUMBANGAOL, ST

NIP 197811062010011020 ARIS KUSMANTO
DIREKTUR
Menyetujui Setuju dibayar :

KEPALA SUKU DINAS SUMBER DAYA AIR KOTA BENDAHARA PENGELUARAN
ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR DINAS SUMBER DAYA AIR
SELAKU PROVINSI DKI JAKARTA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

WAWAN KURNIAWAN GEOFREY REJOICE NOVENA, S.KOM
NIP 196603271988021002 NIP 197811272010011012
PT. PROFLUID
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 172/PRO/SRT/XII/2022
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ARIS KUSMANTO
No. KTP : 3674010709800005
Tempat dan Tanggal Lahir : Banyumas, 07 September 1980
Jabatan : DIREKTUR PT. PROFLUID
Alamat : BSD Cluster Santiago Blok F.6 /17, RT 003/RW 017,

Kel. Rawabuntu, Kec. Serpong, Kota Tangerang
Selatan
Dengan ini menyatakan bahwa kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penetapan dan
perhitungan biaya serta penggunaan anggaran pada :

Pemerintah Daerah
Nama Paket : Pengadaan Pompa Mobile dengan Trailer Kapasitas 250-300 Liter/Detik
dan Kelengkapannya untuk daerah UPT Bina Marga, Waduk Aneka Elok,
Waduk Surilang, SMKN 26, Pompa Pulo Mas dan Teluk Tomini Wilayah

Perjanjian/Kontrak
Pembayaran Sebesar : Rp. 7,140,000,000,- (Tujuh Milyar Seratus Empat Puluh Juta Rupiah)
Apabila dikemudian hari terdapat Kerugian Negara yang disebabkan oleh penyimpangan terhadap
penetapan dan perhitungan biaya serta penggunaan dana tersebut di atas, maka saya bersedia untuk
menyetorkan Kerugian Negara tersebut ke Kas Daerah dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya sebagai syarat permintaan penarikan
tagihan.
Jakarta, 12 Desember 2022

PT. PROFLUID
Aris Kusmanto
Direktur


Surat Permohonan Tagihan 250 Lps

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Permohonan Tagihan 250 Lps

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PT.

Bekasi, 08 Desember 2022

Nomor : 2022 / SPP/ XII / 213

Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan pada kegiatan :

Nama Program : 1.03.01 Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Provinsi

Nama Kegiatan : 1.03.01.1.07 Pengadaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan

No & Tgl Surat : 11340/-077.42 Tanggal 25 Agustus 2022

Ruko Kalimas, Blok D No. 19 Phone : +62 21 88351382

Bekasi, 08 Desember 2022

Nomor : 2022 / SPP/ XII / 214

Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan pada kegiatan :

Nama Program : 1.03.01 Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Provinsi

Nama Kegiatan : 1.03.01.1.07 Pengadaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan

No & Tgl Surat : 11340/-077.42 Tanggal 25 Agustus 2022

Ruko Kalimas, Blok D No. 19 Phone : +62 21 88351382

Bekasi, 12 Desember 2022

Berdasarkan Surat Perjanjian/Kontrak Nomor 11340/-077.42 Tanggal 25 Agustus 2022 tentang

Nama Perusahaan : PT. PROFLUID

Ruko Kalimas, Blok D No. 19 Phone : +62 21 88351382

SURAT PENGANTAR TAGIHAN

Berkaitan dengan pelaksanaan Surat Perjanjian/ Kontrak tersebut dibawah ini,

Nama Kegiatan : 1.03.01.1.07 Pengadaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan

No & Tgl Surat : 11340/-077.42 Tanggal 25 Agustus 2022

Nilai : Rp. 7,140,000,000,-

Terbilang : Tujuh Milyar Seratus Empat Puluh Juta Rupiah

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bekasi, 12 Desember 2022

Ruko Kalimas, Blok D No. 19 Phone : +62 21 88351382

Sudah terima dari : Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta

Banyaknya uang : # TUJUH MILYAR SERATUS EMPAT PULUH JUTA RUPIAH #

JUMLAH : Rp. 7,140,000,000,-

BORIS KARLOP LUMBANGAOL, ST

Menyetujui Setuju dibayar :

Ruko Kalimas, Blok D No. 19 Phone : +62 21 88351382

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARIS KUSMANTO

No. KTP : 3674010709800005

Tempat dan Tanggal Lahir : Banyumas, 07 September 1980

Jabatan : DIREKTUR PT. PROFLUID

Alamat : BSD Cluster Santiago Blok F.6 /17, RT 003/RW 017,

Nama Program : 1.03.01 Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Provinsi

Nama Kegiatan : 1.03.01.1.07 Pengadaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan

No & Tgl Surat : 11340/-077.42 Tanggal 25 Agustus 2022

Jakarta, 12 Desember 2022

Ruko Kalimas, Blok D No. 19 Phone : +62 21 88351382

Anda mungkin juga menyukai