CHECK LIST HARIAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG DAN HALAMAN

UPT PUSKESMAS BABAKAN SARI

TAHUN 2019

Bulan :
Minggu ke
Pekerjaan Rutinitas dan I II III IV
No Lokasi Pekerjaan Ket
Periodik Hasil Pekerjaan Hasil Pekerjaan Hasil Pekerjaan Hasil Pekerjaan

Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang

1. Lantai
Ruang Lobby dan .-
.- Koridor
Ruang Tunggu
.- Kaca-kaca bagian luar
.- Mebeullair
.- Pigura
.- Kap lampu dan saklar
.- Langit-langit / Plafon
.- Tempat sampah
.- Toilet

2. Ruang Pelayanan .- Lantai

.- Koridor
.- Kusen, Daun Pintu
.- Kaca-kaca bagian dalam
.- Mebeullair
.- Pigura
.- Kap lampu dan saklar
.- Langit-langit / Plafon
.- Tempat sampah
.- Pembuangan Limbah Medis
3 .- Lantai
Ruang seluruh Poli .- Koridor
Pemeriksaaan .- Kusen, Daun Pintu
.- Kaca-kaca bagian dalam
.- Mebeullair
.- Pigura
.- Kap lampu dan saklar
.- Langit-langit / Plafon
.- Tempat sampah
.- Pembuangan Limbah Medis
4 .- Lantai
Koridor
Ruang Staf dan .-
.- Kusen, Daun Pintu
Ruang Kepala UPT
.- Kaca-kaca bagian dalam
.- Mebeullair
.- Pigura
.- Kap lampu dan saklar
.- Langit-langit / Plafon
.- Tempat sampah
5 Halaman .- Halaman Depan
.- Halaman Belakang
.- TPS Limbah Medis

Mengetahui Bandung,.......................2019
Kepala UPT Puskesmas Ibrahim Adjie Pemeriksa Kebersihan

dr. Adnan Affandi Sofyan ...................................

NIP. 19821103 201212 1 002 NIP...........................................
 CHECK LIST BULANAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG DAN HALAMAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN SARI
TAHUN 2022

Bulan :

No
Lokasi Pekerjaan Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Jadwal Pelaksanaan SENIN SELASA RABU
PAGI SIANG PAGI SIANG PAGI SIANG
DALAM GEDUNG
Menyapu dan mengepel lantai setiap ruangan Setiap hari √ √ √ √ √ √
Mengelap mebeullair Setiap hari √ √ √
Mengelap pigura, poster, nama ruangan Setiap hari √ √ √
Mengelap kaca pembatas pasien Setiap hari √ √ √ √ √ √
Merapihkan dan menata berkas Setiap hari √ √ √
Membuang dan mengganti plastik tempat sampah Setiap hari √ √ √
Mengangkut sampah medis dengan menggunakan APD Setiap hari √ √ √
Menyapu karpet/alas sholat Setiap hari √ √ √
Mengelap pegangan tangan Setiap hari √ √ √
Mencuci alat masak dan peralatan makan/minum Setiap hari √ √ √
Membersihkan kloset Setiap hari √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
Ruang Pendaftaran, R. Rekam Medis, Membersihkan meja dapur dan wastafel
Setiap hari
R.Tunggu Pasien, R.Menyusui, Menyikat lantai dan dinding toilet Setiap hari √ √ √ √ √ √
BP.Umum, R.Tindakan, Poli Gigi, KIA, Mengelap cermin Setiap hari √ √ √ √ √ √
Laboratorium, Toilet Pasien, Teras, Mengecek kelengkapan dan membersihkan gayung & ember Setiap hari √ √ √
Halaman Membersihkan langit-langit/plafon Satu bulan sekali
Membersihkan pintu dan jendela Satu minggu sekali
Mencuci tempat sampah Satu bulan sekali
Mencuci alat sholat (mukena) Satu bulan sekali
Menyediakan handsanitizer disetiap ruangan Kondisional
Menyediakan sabun cuci tangan di wastafel Kondisional
LUAR GEDUNG
Menyapu halaman depan Setiap hari √ √
Merawat dan menyiram tanaman Setiap hari √
Mengelap pegangan tangan Setiap hari √
Mengecek dan membersihkan saluran pembuangan air Satu minggu sekali
Mengecek dan memberaihkan atap halaman depan Satu bulan sekali
Membersihkan pagar Satu bulan sekali

Keterangan :
Pelaksana kebersihan : Ika/Agus
Dilaksanakan : √
Tidak dilaksanakan : X

Penanggung Jawab Kebersihan

Siti Nur Karima, S.Tr.Kes

NIP 19961112 201903 2 003
 CHECK LIST BULANAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG DAN HALAMAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN SARI
TAHUN 2022

Bulan :

No
Lokasi Pekerjaan Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Jadwal Pelaksanaan SENIN SELASA RABU
PAGI SIANG PAGI SIANG PAGI SIANG
DALAM GEDUNG
Menyapu dan mengepel lantai setiap ruangan Setiap hari √ √ √ √ √ √
Mengelap mebeullair Setiap hari √ √ √
Mengelap pigura, poster, nama ruangan Setiap hari √ √ √
Mengelap kaca pembatas pasien Setiap hari √ √ √ √ √ √
Merapihkan dan menata berkas Setiap hari √ √ √
Membuang dan mengganti plastik tempat sampah Setiap hari √ √ √
Mengangkut sampah medis dengan menggunakan APD Setiap hari √ √ √
Menyapu karpet/alas sholat Setiap hari √ √ √
Mengelap pegangan tangan Setiap hari √ √ √
Mencuci alat masak dan peralatan makan/minum Setiap hari √ √ √
Membersihkan kloset Setiap hari √ √ √ √ √ √
Membersihkan meja dapur dan wastafel Setiap hari √ √ √ √ √ √
R. Kepala Puskemas, R. Kasub
Bag.TU, R. Staff, R Keuangan, Aula Menyikat lantai dan dinding toilet Setiap hari √ √ √ √ √ √
Atas, Lansia, DOTS, Nursing Center Mengelap cermin Setiap hari √ √ √ √ √ √
(NC), R. Sterilisasi, Dapur,Toilet Mengecek kelengkapan dan membersihkan gayung & ember Setiap hari √ √ √
Karyawan, Mushola, Teras, Halaman Membersihkan langit-langit/plafon Satu bulan sekali
Membersihkan pintu dan jendela Satu minggu sekali
Mencuci tempat sampah Satu bulan sekali
Mencuci alat sholat (mukena) Satu bulan sekali
Menyediakan handsanitizer disetiap ruangan Kondisional
Menyediakan sabun cuci tangan di wastafel Kondisional
LUAR GEDUNG
Menyapu halaman depan Setiap hari √ √
Merawat dan menyiram tanaman Setiap hari √
Mengelap pegangan tangan Setiap hari √
Mengecek dan membersihkan saluran pembuangan air Satu minggu sekali
Mengecek dan memberaihkan atap halaman depan Satu bulan sekali
Membersihkan pagar Satu bulan sekali

Keterangan :
Pelaksana kebersihan : Ika/Agus
Dilaksanakan : √
Tidak dilaksanakan : X

Penanggung Jawab Kebersihan

Siti Nur Karima, S.Tr.Kes

NIP 19961112 201903 2 003
 CHECK LIST BULANAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG DAN HALAMAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN SARI
TAHUN ……….

Bulan :

Minggu ke
I II III IV
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Lokasi Pekerjaan Jadwal Pelakanaan Ket
Hasil Pekerjaan Hasil Pekerjaan Hasil Pekerjaan Hasil Pekerjaan
Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang

.- Menyikat lantai dan dinding toilet Setiap hari

.- Membersihkan kloset Setiap hari
.- Mengelap cermin Setiap hari
.- Membersihkan pintu dan jendela Satu minggu sekali
.- Mengecek kelengkapan dan membersihkan gayung & ember Setiap hari
.- Membersihkan langit-langit/plafon Satu bulan sekali
.- Mengganti plastik tempat sampah dan membuang sampah Setiap hari
.- Mencuci tempat sampah Setiap hari
R. Kepala Puskemas, R. Kasub Bag.TU, R. Staff, Ruang
.- Mengelap mebeullair Pendaftaran, R. Rekam Medis, R.Tunggu Pasien,
Setiap hari
.- Mengelap pigura, poster, nama ruangan R.Menyusui, BP.Umum, R.Tindakan, Poli Gigi, KIA, Setiap hari
.- Mengangkut sampah medis dengan menggunakan APD MTBS, Lansia, DOTS, Nursing Center (NC), Setiap hari
.- Mencuci alat masak dan peralatan makan/minum Laboratorium, R. Sterilisasi, Dapur, Mushola, Teras, Setiap hari
.- Membersihkan meja dapur dan wastafel Halaman Setiap hari
.- Menyediakan sabun cuci tangan di wastafel Kondisional
.- Menyapu karpet/alas sholat Satu minggu sekali
.- Mencuci alat sholat (mukena) Satu bulan sekali
.- Mengecek dan membersihkan pegangan tangan Setiap hari
.- Menyapu halaman depan Setiap hari
.- Membersihkan pagar Setiap hari
.- Merawat dan menyiram tanaman Setiap hari
.- Mengecek dan membersihkan saluran pembuangan air Satu minggu sekali

Keterangan :
1 Pelaksana kebersihan : Ika/Agus
2 Dilaksanakan : √
3 Tidak dilaksanakan : X

Penanggung Jawab Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

Siti Nur Karima, S.Tr.Kes ....................................

NIP 19961112 201903 2 003 NIP ...................................
 CHECK LIST HARIAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG DAN HALAMAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN SARI
TAHUN 2023

Bulan :
Lokasi Pekerjaan : Ruang Kepala UPTD Puskesmas Babakan Sari

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

.- Menyapu dan mengepel lantai

.- Membersihkan kusen pintu, jendela, dan lubang ventilasi
Membersihkan lorong dan langit-langit/plafon
.- Mengelap mebeullair
.- Mengelap pigura, poster, nama ruangan
.- Pemeriksaan lampu ruangan
.- Pemeriksaan fungsi dan kondisi fisik AC
.- Saklar lampu dibersihkan
.- Penataan berkala/arsip dan dokumen pendukung
.- Mengecek tempat sampah, mengganti plastik tempat sampah,
dan mengangkut sampah
.-

Keterangan :
1 Pelaksana kebersihan : Ika / Agus
2 Dilaksanakan : √
3 Tidak dilaksanakan : X

Penanggung Jawab Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

Siti Nur Karima, S.Tr.Kes dr. Hj. Gemi Hafitiani Otafirda

NIP 19961112 201903 2 003 NIP. 19801004 201001 2 006
 CHECK LIST HARIAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG DAN HALAMAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN SARI
TAHUN 2023

Bulan : MARET
Lokasi Pekerjaan : Ruang Kasubag Tata Usaha UPTD Puskesmas Babakan Sari

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

.- Menyapu dan mengepel lantai

.- Membersihkan kusen pintu, jendela, dan lubang ventilasi
Membersihkan lorong dan langit-langit/plafon
.- Mengelap mebeullair
.- Mengelap pigura, poster, nama ruangan
.- Pemeriksaan lampu ruangan
.- Pemeriksaan fungsi dan kondisi fisik AC
.- Saklar lampu dibersihkan
.- Penataan berkala/arsip dan dokumen pendukung
.- Mengecek tempat sampah, mengganti plastik tempat sampah,
dan mengangkut sampah
.-

Keterangan :
1 Pelaksana kebersihan : Ika / Agus
2 Dilaksanakan : √
3 Tidak dilaksanakan : X

Penanggung Jawab Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

Siti Nur Karima, S.Tr.Kes Istie Andaryati, Apt.

NIP 19961112 201903 2 003 NIP. 19851004 201001 2 013
 CHECK LIST HARIAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG DAN HALAMAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN SARI
TAHUN 2023

Bulan : MARET
Lokasi Pekerjaan : Ruang Rapat / Diskusi

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

.- Menyapu dan mengepel lantai

.- Membersihkan kusen pintu, jendela, dan lubang ventilasi
Membersihkan lorong dan langit-langit/plafon
.- Mengelap pigura, poster, nama ruangan
.- Mengelap mebeullair
.- Pemeriksaan lampu ruangan
.- Pemeriksaan fungsi dan kondisi fisik AC
.- Saklar lampu dibersihkan
.- Penataan berkala/arsip dan dokumen pendukung
.- Mengecek tempat sampah, mengganti plastik tempat sampah,
dan mengangkut sampah

Keterangan :
1 Pelaksana kebersihan : Ika / Agus
2 Dilaksanakan : √
3 Tidak dilaksanakan : X

Penanggung Jawab Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

Siti Nur Karima, S.Tr.Kes Dhaifina Hanifati

NIP 19961112 201903 2 003 NIPK 2021.07.02.03
 CHECK LIST HARIAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG DAN HALAMAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN SARI
TAHUN 2023

Bulan : MARET
Lokasi Pekerjaan : Ruang Administrasi

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

.- Menyapu dan mengepel lantai

.- Membersihkan kusen pintu, jendela, dan lubang ventilasi
Membersihkan lorong dan langit-langit/plafon
.- Mengelap pigura, poster, nama ruangan
.- Mengelap mebeullair
.- Telepon ruangan dibersihkan
.- Pemeriksaan lampu ruangan
.- Pemeriksaan fungsi dan kondisi fisik AC
.- Saklar lampu dibersihkan
.- Penataan berkala/arsip dan dokumen pendukung
.- Mengecek tempat sampah, mengganti plastik tempat sampah,
dan mengangkut sampah

Keterangan :
1 Pelaksana kebersihan : Ika / Agus
2 Dilaksanakan : √
3 Tidak dilaksanakan : X

Penanggung Jawab Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

Siti Nur Karima, S.Tr.Kes Siti Nur Karima, S.Tr.Kes

NIP 19961112 201903 2 003 NIP 19961112 201903 2 003
 CHECK LIST HARIAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG DAN HALAMAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN SARI
TAHUN 2023

Bulan : MARET
Lokasi Pekerjaan : Mushola

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

.- Menyapu karpet/alas sholat

.- Mencuci alat sholat (mukena)
.- Menyapu dan mengepel lantai
.- Membersihkan kusen pintu, jendela, dan lubang ventilasi
.- Membersihkan lorong dan langit-langit/plafon
.- Mengelap pigura, poster, nama ruangan
.- Mengecek tempat sampah, mengganti plastik tempat sampah,
dan mengangkut sampah

Keterangan :
1 Pelaksana kebersihan : Ika / Agus
2 Dilaksanakan : √
3 Tidak dilaksanakan : X

Penanggung Jawab Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

Siti Nur Karima, S.Tr.Kes Dhaifina Hanifati

NIP 19961112 201903 2 003 NIPK 2021.07.02.03
 CHECK LIST HARIAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG DAN HALAMAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN SARI
TAHUN 2023

Bulan : MARET
Lokasi Pekerjaan : Ruang Kantor Karyawan

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

.- Menyapu dan mengepel lantai

.- Membersihkan kusen pintu, jendela, dan lubang ventilasi
Membersihkan lorong dan langit-langit/plafon
.- Mengelap pigura, poster, nama ruangan
.- Mengelap mebeullair
.- Pemeriksaan lampu ruangan
.- Pemeriksaan fungsi dan kondisi fisik AC
.- Saklar lampu dibersihkan
.- Penataan berkala/arsip dan dokumen pendukung
.- Mengecek tempat sampah, mengganti plastik tempat sampah,
dan mengangkut sampah

Keterangan :
1 Pelaksana kebersihan : Ika / Agus
2 Dilaksanakan : √
3 Tidak dilaksanakan : X

Penanggung Jawab Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

Siti Nur Karima, S.Tr.Kes Tony Aryanto

NIP 19961112 201903 2 003 NIPK 2017.05.15.028
 CHECK LIST HARIAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG DAN HALAMAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN SARI
TAHUN 2023

Bulan : MARET
Lokasi Pekerjaan : Kamar Mandi Petugas

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

. Menyikat lantai dan dinding toilet

-. Membersihkan kloset
-. Mengelap cermin
-. Membersihkan pintu dan jendela
.- Mengecek kelengkapan dan membersihkan gayung & ember
-. Membersihkan langit-langit/plafon
.- Mengganti plastik tempat sampah dan membuang sampah
-. Mencuci tempat sampah
-

Keterangan :
###Pelaksana kebersihan : Ika / Agus
### Dilaksanakan : √
### Tidak dilaksanakan : X

Penanggung Jawab Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

Siti Nur Karima, S.Tr.Kes Dhaifina Hanifati

NIP 19961112 201903 2 003 NIPK 2021.07.02.03
 CHECK LIST HARIAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG DAN HALAMAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN SARI
TAHUN 2023

Bulan : MARET
Lokasi Pekerjaan : Ruang Pendaftaran / R. Rekam Medik

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

.- Menyapu dan mengepel lantai

.- Membersihkan kusen pintu, jendela, dan lubang ventilasi
Membersihkan lorong dan langit-langit/plafon
.- Mengelap mebeullair
.- Mengelap pigura, poster, nama ruangan, televisi, dan media
informasi lainnya
.- Penataan berkala/arsip dan dokumen pendukung
.- Saklar lampu dibersihkan
.- Mengecek tempat sampah, mengganti plastik tempat sampah, dan
mengangkut sampah
.-

Keterangan :
1 Pelaksana kebersihan : Ika / Agus
2 Dilaksanakan : √
3 Tidak dilaksanakan : X

Penanggung Jawab Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

Siti Nur Karima, S.Tr.Kes Rabani Citra

NIP 19961112 201903 2 003 NIPK 2018.11.32.006
 CHECK LIST HARIAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG DAN HALAMAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN SARI
TAHUN 2023

Bulan : MARET
Lokasi Pekerjaan : Ruangan Pemeriksaan Umum

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

.- Menyapu dan mengepel lantai

.- Membersihkan kusen pintu, jendela, dan lubang ventilasi
Membersihkan lorong dan langit-langit/plafon
.- Mengelap mebeullair
.- Mengelap pigura, poster, nama ruangan
.- Saklar lampu dibersihkan
.- Mengecek tempat sampah, mengganti plastik tempat sampah,
dan mengangkut sampah
.- Mengangkut sampah medis dengan menggunakan APD

Keterangan :
1 Pelaksana kebersihan : Ika / Agus
2 Dilaksanakan : √
3 Tidak dilaksanakan : X

Penanggung Jawab Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

Siti Nur Karima, S.Tr.Kes dr. Okeu Agnia P

NIP 19961112 201903 2 003 NIPK 2018.11.01.068
 CHECK LIST HARIAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG DAN HALAMAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN SARI
TAHUN 2023

Bulan : MARET
Lokasi Pekerjaan : Ruang Tunggu

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

.- Menyapu dan mengepel lantai

.- Membersihkan kusen pintu, jendela, dan lubang ventilasi
Membersihkan lorong dan langit-langit/plafon
.- Mengelap pigura, poster, nama ruangan, televisi, dan media
informasi lainnya
.- Saklar lampu dibersihkan
.- Membersihkan dan merapihkan kursi pasien
.- Mengecek tempat sampah, mengganti plastik tempat sampah, dan
mengangkut sampah
.-

Keterangan :
1 Pelaksana kebersihan : Ika / Agus
2 Dilaksanakan : √
3 Tidak dilaksanakan : X

Penanggung Jawab Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

Siti Nur Karima, S.Tr.Kes Dhaifina Hanifati

NIP 19961112 201903 2 003 NIPK 2021.07.02.03
 CHECK LIST HARIAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG DAN HALAMAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN SARI
TAHUN 2023

Bulan : MARET
Lokasi Pekerjaan : Ruang Gudang Umum

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

.- Menyapu dan mengepel lantai

.- Membersihkan kusen pintu, jendela, dan lubang ventilasi
Membersihkan lorong dan langit-langit/plafon
.- Mengelap mebeullair
.- Mengelap pigura, poster, nama ruangan, televisi, dan media
informasi lainnya
.- Penataan berkala/arsip dan dokumen pendukung
.- Saklar lampu dibersihkan
.- Mengecek tempat sampah, mengganti plastik tempat sampah, dan
mengangkut sampah
.-

Keterangan :
1 Pelaksana kebersihan : Ika / Agus
2 Dilaksanakan : √
3 Tidak dilaksanakan : X

Penanggung Jawab Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

Siti Nur Karima, S.Tr.Kes Cucu Septiani

NIP 19961112 201903 2 003 NIP '19650907 198603 2 016
 CHECK LIST HARIAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG DAN HALAMAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN SARI
TAHUN 2023

Bulan : MARET
Lokasi Pekerjaan : Kamar Mandi Pasien

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

. Menyikat lantai dan dinding toilet

-. Membersihkan kloset
-. Mengelap cermin
-. Membersihkan pintu dan jendela
.- Mengecek kelengkapan dan membersihkan gayung & ember
-. Membersihkan langit-langit/plafon
.- Mengganti plastik tempat sampah dan membuang sampah
-. Mencuci tempat sampah
-

Keterangan :
###Pelaksana kebersihan : Ika / Agus
### Dilaksanakan : √
### Tidak dilaksanakan : X

Penanggung Jawab Kebersihan

Siti Nur Karima, S.Tr.Kes

NIP 19961112 201903 2 003
 CHECK LIST HARIAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG DAN HALAMAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN SARI
TAHUN 2023

Bulan : MARET
Lokasi Pekerjaan : Ruangan Tindakan dan Rawat Darurat

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

.- Menyapu dan mengepel lantai

.- Membersihkan kusen pintu, jendela, dan lubang ventilasi
Membersihkan lorong dan langit-langit/plafon
.- Mengelap mebeullair
.- Mengelap pigura, poster, nama ruangan
.- Saklar lampu dibersihkan
.- Mengecek tempat sampah, mengganti plastik tempat sampah,
dan mengangkut sampah
.- Mengangkut sampah medis dengan menggunakan APD

Keterangan :
1 Pelaksana kebersihan : Ika / Agus
2 Dilaksanakan : √
3 Tidak dilaksanakan : X

Penanggung Jawab Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

Siti Nur Karima, S.Tr.Kes Dini Susanti

NIP 19961112 201903 2 003 NIPK 2017.05.03.046
 CHECK LIST HARIAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG DAN HALAMAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN SARI
TAHUN 2023

Bulan : MARET
Lokasi Pekerjaan : Ruang Penapisan

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

.- Menyapu dan mengepel lantai

.- Membersihkan kusen pintu, jendela, dan lubang ventilasi
Membersihkan lorong dan langit-langit/plafon
.- Mengelap pigura, poster, nama ruangan, televisi, dan media
informasi lainnya
.- Mengelap mebeullair
.- Saklar lampu dibersihkan
.- Mengecek tempat sampah, mengganti plastik tempat sampah, dan
mengangkut sampah
.-
Keterangan :
1 Pelaksana kebersihan : Ika / Agus
2 Dilaksanakan : √
3 Tidak dilaksanakan : X

Penanggung Jawab Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

Siti Nur Karima, S.Tr.Kes Dini Susanti

NIP 19961112 201903 2 003 NIPK 2017.05.03.046
 CHECK LIST HARIAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG DAN HALAMAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN SARI
TAHUN 2023

Bulan : MARET
Lokasi Pekerjaan : Ruangan Kesehatan Gigi & Mulut

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

.- Menyapu dan mengepel lantai

.- Membersihkan kusen pintu, jendela, dan lubang ventilasi
Membersihkan lorong dan langit-langit/plafon
.- Mengelap mebeullair
.- Mengelap pigura, poster, nama ruangan
.- Saklar lampu dibersihkan
.- Mengecek tempat sampah, mengganti plastik tempat sampah,
dan mengangkut sampah
.- Mengangkut sampah medis dengan menggunakan APD

Keterangan :
1 Pelaksana kebersihan : Ika / Agus
2 Dilaksanakan : √
3 Tidak dilaksanakan : X

Penanggung Jawab Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

Siti Nur Karima, S.Tr.Kes drg.Ratnawati Kosasih

NIP 19961112 201903 2 003 NIP '19580910 198410 2 001
 CHECK LIST HARIAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG DAN HALAMAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN SARI
TAHUN 2023

Bulan : MARET
Lokasi Pekerjaan : Ruangan ASI / Laktasi

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

.- Menyapu dan mengepel lantai

.- Membersihkan kusen pintu, jendela, dan lubang ventilasi
Membersihkan lorong dan langit-langit/plafon
.- Mengelap pigura, poster, nama ruangan, televisi, dan media
informasi lainnya
.- Mengelap mebeullair
.- Saklar lampu dibersihkan
.- Mengecek tempat sampah, mengganti plastik tempat sampah, dan
mengangkut sampah
.-
Keterangan :
1 Pelaksana kebersihan : Ika / Agus
2 Dilaksanakan : √
3 Tidak dilaksanakan : X

Penanggung Jawab Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

Siti Nur Karima, S.Tr.Kes Martina Setianingsih

NIP 19961112 201903 2 003 NIP '19830321 200501 2 011
 CHECK LIST HARIAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG DAN HALAMAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN SARI
TAHUN 2023

Bulan : MARET
Lokasi Pekerjaan : Gudang Obat

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

.- Menyapu dan mengepel lantai

.- Membersihkan kusen pintu, jendela, dan lubang ventilasi
Membersihkan lorong dan langit-langit/plafon
.- Mengelap pigura, poster, nama ruangan, televisi, dan media
informasi lainnya
.- Mengelap mebeullair
.- Saklar lampu dibersihkan

Keterangan :
1 Pelaksana kebersihan : Ika / Agus
2 Dilaksanakan : √
3 Tidak dilaksanakan : X

Penanggung Jawab Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

Siti Nur Karima, S.Tr.Kes Retno Diah Kusumaningrum

NIP 19961112 201903 2 003 NIP '19930803 201903 2 008
 CHECK LIST HARIAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG DAN HALAMAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN SARI
TAHUN 2023

Bulan : MARET
Lokasi Pekerjaan : Ruangan Farmasi / Kamar Obat

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

.- Menyapu dan mengepel lantai

.- Membersihkan kusen pintu, jendela, dan lubang ventilasi
Membersihkan lorong dan langit-langit/plafon
.- Mengelap mebeullair
.- Mengelap pigura, poster, nama ruangan
.- Saklar lampu dibersihkan
.- Mengecek tempat sampah, mengganti plastik tempat sampah,
dan mengangkut sampah
.- Mengangkut sampah medis dengan menggunakan APD

Keterangan :
1 Pelaksana kebersihan : Ika / Agus
2 Dilaksanakan : √
3 Tidak dilaksanakan : X

Penanggung Jawab Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

Siti Nur Karima, S.Tr.Kes Nurdianti

NIP 19961112 201903 2 003 NIPK '2021.07.07.07
 CHECK LIST HARIAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG DAN HALAMAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN SARI
TAHUN 2023

Bulan : MARET
Lokasi Pekerjaan : Ruangan KIE/Promosi Kesehatan

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

.- Menyapu dan mengepel lantai

.- Membersihkan kusen pintu, jendela, dan lubang ventilasi
Membersihkan lorong dan langit-langit/plafon
.- Mengelap pigura, poster, nama ruangan, televisi, dan media
informasi lainnya
.- Mengelap mebeullair
.- Saklar lampu dibersihkan
.- Mengecek tempat sampah, mengganti plastik tempat sampah, dan
mengangkut sampah
.-

Keterangan :
1 Pelaksana kebersihan : Ika / Agus
2 Dilaksanakan : √
3 Tidak dilaksanakan : X

Penanggung Jawab Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

Siti Nur Karima, S.Tr.Kes Zuhrida Aulia

NIP 19961112 201903 2 003 NIP 19921226 201903 2 008
 CHECK LIST HARIAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG DAN HALAMAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN SARI
TAHUN 2023

Bulan : MARET
Lokasi Pekerjaan : Ruangan Sterilisasi

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

.- Menyapu dan mengepel lantai

.- Membersihkan kusen pintu, jendela, dan lubang ventilasi
Membersihkan lorong dan langit-langit/plafon
.- Mengelap mebeullair
.- Mengelap pigura, poster, nama ruangan
.- Saklar lampu dibersihkan
.- Mengecek tempat sampah, mengganti plastik tempat sampah,
dan mengangkut sampah
.- Mengangkut sampah medis dengan menggunakan APD

Keterangan :
1 Pelaksana kebersihan : Ika / Agus
2 Dilaksanakan : √
3 Tidak dilaksanakan : X

Penanggung Jawab Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

Siti Nur Karima, S.Tr.Kes Dhaifina Hanifati

NIP 19961112 201903 2 003 NIPK 2021.07.02.03
 CHECK LIST HARIAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG DAN HALAMAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN SARI
TAHUN 2023

Bulan : MARET
Lokasi Pekerjaan : Ruangan Laboratorium

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

.- Menyapu dan mengepel lantai

.- Membersihkan kusen pintu, jendela, dan lubang ventilasi
Membersihkan lorong dan langit-langit/plafon
.- Mengelap mebeullair
.- Mengelap pigura, poster, nama ruangan
.- Saklar lampu dibersihkan
.- Mengecek tempat sampah, mengganti plastik tempat sampah,
dan mengangkut sampah
.- Mengangkut sampah medis dengan menggunakan APD

Keterangan :
1 Pelaksana kebersihan : Ika / Agus
2 Dilaksanakan : √
3 Tidak dilaksanakan : X

Penanggung Jawab Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

Siti Nur Karima, S.Tr.Kes Dewi Siti Sholehah

NIP 19961112 201903 2 003 NIPK 2018.11.08.011
 CHECK LIST HARIAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG DAN HALAMAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN SARI
TAHUN 2023

Bulan : MARET
Lokasi Pekerjaan : Ruangan KIA,KB & Imunisasi

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

.- Menyapu dan mengepel lantai

.- Membersihkan kusen pintu, jendela, dan lubang ventilasi
Membersihkan lorong dan langit-langit/plafon
.- Mengelap mebeullair
.- Mengelap pigura, poster, nama ruangan
.- Saklar lampu dibersihkan
.- Mengecek tempat sampah, mengganti plastik tempat sampah,
dan mengangkut sampah
.- Mengangkut sampah medis dengan menggunakan APD

Keterangan :
1 Pelaksana kebersihan : Ika / Agus
2 Dilaksanakan : √
3 Tidak dilaksanakan : X

Penanggung Jawab Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

Siti Nur Karima, S.Tr.Kes Umsari

NIP 19961112 201903 2 003 NIP 19800320 200604 2 009
 CHECK LIST HARIAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG DAN HALAMAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN SARI
TAHUN 2023

Bulan : MARET
Lokasi Pekerjaan : Ruangan Pemeriksaan Khusus TB/HIV

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

.- Menyapu dan mengepel lantai

.- Membersihkan kusen pintu, jendela, dan lubang ventilasi
Membersihkan lorong dan langit-langit/plafon
.- Mengelap mebeullair
.- Mengelap pigura, poster, nama ruangan
.- Saklar lampu dibersihkan
.- Mengecek tempat sampah, mengganti plastik tempat sampah,
dan mengangkut sampah
.- Mengangkut sampah medis dengan menggunakan APD

Keterangan :
1 Pelaksana kebersihan : Ika / Agus
2 Dilaksanakan : √
3 Tidak dilaksanakan : X

Penanggung Jawab Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

Siti Nur Karima, S.Tr.Kes Tinie Prihantini

NIP 19961112 201903 2 003 NIP '19731218 199803 2 002
 CHECK LIST HARIAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG DAN HALAMAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN SARI
TAHUN 2023

Bulan : MARET
Lokasi Pekerjaan : Ruangan Pemeriksaan Infeksius

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

.- Menyapu dan mengepel lantai

.- Membersihkan kusen pintu, jendela, dan lubang ventilasi
Membersihkan lorong dan langit-langit/plafon
.- Mengelap mebeullair
.- Mengelap pigura, poster, nama ruangan
.- Saklar lampu dibersihkan
.- Mengecek tempat sampah, mengganti plastik tempat sampah,
dan mengangkut sampah
.- Mengangkut sampah medis dengan menggunakan APD

Keterangan :
1 Pelaksana kebersihan : Ika / Agus
2 Dilaksanakan : √
3 Tidak dilaksanakan : X

Penanggung Jawab Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

Siti Nur Karima, S.Tr.Kes dr. Reisha Ghassani

NIP 19961112 201903 2 003 NIP '19910405 201903 2 009
 CHECK LIST HARIAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG DAN HALAMAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN SARI
TAHUN 2023

Bulan : MARET
Lokasi Pekerjaan : Ruangan Nursing Center

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

.- Menyapu dan mengepel lantai

.- Membersihkan kusen pintu, jendela, dan lubang ventilasi
Membersihkan lorong dan langit-langit/plafon
.- Mengelap mebeullair
.- Mengelap pigura, poster, nama ruangan
.- Saklar lampu dibersihkan
.- Mengecek tempat sampah, mengganti plastik tempat sampah,
dan mengangkut sampah
.- Mengangkut sampah medis dengan menggunakan APD

Keterangan :
1 Pelaksana kebersihan : Ika / Agus
2 Dilaksanakan : √
3 Tidak dilaksanakan : X

Penanggung Jawab Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

Siti Nur Karima, S.Tr.Kes Neni Rochmayati S

NIP 19961112 201903 2 003 NIP '19871005 200902 2 002
 CHECK LIST HARIAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG DAN HALAMAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN SARI
TAHUN 2023

Bulan : MARET
Lokasi Pekerjaan : Ruangan Lansia

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

.- Menyapu dan mengepel lantai

.- Membersihkan kusen pintu, jendela, dan lubang ventilasi
Membersihkan lorong dan langit-langit/plafon
.- Mengelap mebeullair
.- Mengelap pigura, poster, nama ruangan
.- Saklar lampu dibersihkan
.- Mengecek tempat sampah, mengganti plastik tempat sampah,
dan mengangkut sampah
.- Mengangkut sampah medis dengan menggunakan APD

Keterangan :
1 Pelaksana kebersihan : Ika / Agus
2 Dilaksanakan : √
3 Tidak dilaksanakan : X

Penanggung Jawab Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

Siti Nur Karima, S.Tr.Kes Sri Utami

NIP 19961112 201903 2 003 NIP '19660206 198511 2 001
 CHECK LIST HARIAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG DAN HALAMAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN SARI
TAHUN 2023

Bulan : MARET
Lokasi Pekerjaan : Dapur

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

.- Menyapu dan mengepel lantai

.- Membersihkan kusen pintu, jendela, dan lubang ventilasi
.- Membersihkan lorong dan langit-langit/plafon
.- Mengelap mebeullair
.- Mencuci alat masak dan peralatan makan/minum
.- Membersihkan meja dapur dan wastafel
.- Menyediakan sabun cuci tangan di wastafel
.- Mengecek tempat sampah, mengganti plastik tempat sampah, dan
mengangkut sampah

Keterangan :
1 Pelaksana kebersihan : Ika / Agus
2 Dilaksanakan : √
3 Tidak dilaksanakan : X

Penanggung Jawab Kebersihan

Siti Nur Karima, S.Tr.Kes

NIP 19961112 201903 2 003
 CHECK LIST HARIAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG DAN HALAMAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN SARI
TAHUN 2023

Bulan : MARET
Lokasi Pekerjaan : Ruangan Limbah Medis

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

.- Menyapu lantai
.- Membersihkan kusen pintu, jendela, dan lubang ventilasi
Membersihkan lorong dan langit-langit/plafon
.- Menyusun dan memisahkan limbah infeksius
.- Mengelap pigura, poster, nama ruangan
.- Saklar lampu dibersihkan
.- Mengecek tempat sampah, mengganti plastik tempat sampah,
dan mengangkut sampah
.- Mengangkut sampah medis dengan menggunakan APD

Keterangan :
1 Pelaksana kebersihan : Ika / Agus
2 Dilaksanakan : √
3 Tidak dilaksanakan : X

Penanggung Jawab Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

Siti Nur Karima, S.Tr.Kes Dhaifina Hanifati

NIP 19961112 201903 2 003 NIPK 2021.07.02.03
 CHECK LIST HARIAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG DAN HALAMAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN SARI
TAHUN 2022

Bulan : NOVEMBER
Lokasi Pekerjaan : Ruangan MTBS

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

.- Menyapu dan mengepel lantai

.- Membersihkan kusen pintu, jendela, dan lubang ventilasi
Membersihkan lorong dan langit-langit/plafon
.- Mengelap mebeullair
.- Mengelap pigura, poster, nama ruangan
.- Saklar lampu dibersihkan
.- Mengecek tempat sampah, mengganti plastik tempat sampah,
dan mengangkut sampah
.- Mengangkut sampah medis dengan menggunakan APD

Keterangan :
1 Pelaksana kebersihan : Ika / Agus
2 Dilaksanakan : √
3 Tidak dilaksanakan : X

Penanggung Jawab Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

Siti Nur Karima, S.Tr.Kes Ana Hanifatun Barokah

NIP 19961112 201903 2 003 NIP 19950314 201903 2 006
 CHECK LIST HARIAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG DAN HALAMAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN SARI
TAHUN ……..

Bulan :
Lokasi Pekerjaan : Ruang UKM

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

.- Menyapu lantai
Mengepel lantai
.- Membersihkan kusen pintu,
jendela, dan lubang ventilasi
.- Mengelap mebeullair
.- Membersihkan langit-langit/plafon
.- Mengelap pigura
.- Mengecek tempat sampah,
mengganti plastik tempat sampah,
dan mengangkut sampah

.-

Keterangan :
1 Pelaksana kebersihan : Ika / Agus
2 Dilaksanakan : √
3 Tidak dilaksanakan : X

Penanggung Jawab Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan

 CHECK LIST HARIAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG DAN HALAMAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN SARI
TAHUN ……..

Bulan :
Lokasi Pekerjaan : Ruang Tunggu Pasien

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

.- Menyapu lantai
Mengepel lantai
.- Membersihkan kusen pintu,
jendela, dan lubang ventilasi
.- Mengelap mebeullair
.- Membersihkan langit-langit/plafon
.- Mengelap pigura
.- Mengecek tempat sampah,
mengganti plastik tempat sampah,
dan mengangkut sampah

.-
.- Langit-langit / Plafon
.- Tempat sampah

Keterangan :
1 Pelaksana kebersihan : Ika / Agus
2 Dilaksanakan : √
3 Tidak dilaksanakan : X

Penanggung Jawab Kebersihan Penanggung Jawab Ruangan