Bulan........................................................................tahun.........................................................
Bertempat di...............................................................................................................................
Barang tersebut telah diperiksa dan terdapat rusak/cacat dan tidak memungkinkan untuk
digunakan kembali.
Demikian Berita Acara ini kami buat berdasarkan keadaan yang sebenarnya. Atas perhatian
dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.