KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
MARKAS BESAR
x.
KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Nomor: Kep/iy25 /VI/2020
tentang
PENGGANTIAN DAN PENETAPAN DALAM JABATAN DEWAN PENGAWAS
ANTAR WAKTU PADA 30 BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Menimbang : bahwa sesuai dengan tugas pokok dan fungsi Badan Layanan Umum
(BLU) Rumah Sakit Bhayangkara, maka dipandang perlu untuk
menetapkan keputusan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian
Negara Republik Indonesia (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 2 Tahun 2002, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4168);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005
tentang Pengelolaan Kuangan Badan Layanan Umum, dalam
rangka pelaksanaan pembinaan Badan Layanan Umum dapat
dibentuk Dewan Pengawas;
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 95/PMK.05/2016 tentang
Dewan Pengawas Badan Layanan Umum;
4. Surat Direktur Jenderal Perbendaharaan Menteri Keuangan
Nomor: S-99/MK.05/2020 tanggal 6 Juli 2020 perihal
Persetujuan Usulan Penggantian Dewan Pengawas pada Rumah
Sakit Bhayangkara BLU.
Memperhatikan: saran dan pertimbangan staf Mabes Polri.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
TENTANG PENGGANTIAN DAN PENETAPAN DALAM JABATAN
DEWAN PENGAWAS ANTAR WAKTU PADA RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA BADAN LAYANAN UMUM.
1. mengangkat.....
Dipindai dengan CamScanner2 KEPUTUSAN_KAPOLRI
NOMOR -KEPI (YZ (IN/2020
TANGGAL: g _ JULI 2020
4, mengangkat dalam jabatan Dewan Pengawas (kolom 4) sesuai
yang tercantum dalam lampiran keputusan ini.
2. dengan diterbitkan Keputusan Kapolri ini, maka Keputusan Kapolri
nomor:
~ Kep/532/V/2016 — tanggal 26 Mei 2016;
~ Kep/1315/X11/2017 tanggal 12 Desember 2017;
- Kep/689/V/2018 — tanggal 23 Mei 2018,
- Kep/381//2019 — tanggal 11 Januari 2-19;
- Kep/1663/1X/2019 tanggal 11 Setember 2019;
- Kep/589/I/2020 _ tanggal 10 Maret 2020;
- Kep/756/V/2000 tanggal 1 April 2020.
dinyatakan tidak berlaku lagi.
3. keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan catatan:
bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini, maka akan diadakan perubahan/ralat
seperlunya, sebagaimana terlampir.
SALINAN keputusan ini disampeikan kepada:
Menteri Keuangan.
Kapolri.
Wakapolri.
Inwasum Polri.
Kalemdiklat Poli
Asrena Kapolri
As SDM Kapolri.
. Para Kapolda.
. _Kapuskeu Polri.
10. Kasetukpa Lemdiklat Polri.
41. Direktur Jenderal Perbendaharaan Kementerian Keuangan
42. Direktur Pembinaan PK-BLU Kementerian Keuangan.
43. Para Kabiddokkes Polda
14. Para Karumkit Bhayangkara BLU.
145. Kapusdik Lemdiklat Poll.
16. Ketua Pusat P2KP.
PETIKAN keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan
untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
PONOGANS
Ditetapkan di : Jakarta
padatanggal: =» g Juli 2020
Br. dr. RUSDIANTO. MM, MSi,DFM
\ BRIGADIR JENDERAL POLISI
he Y
ipindai dengan CamScannerKEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
MARKAS BESAR
Jalan Trunojoyo 3. Kabyoran Baru Jakarta 12110
LaNel PUTUSA!
NOMO!
TANG
NANA PENGGANTIAN DAN PENETAPAN
LU
DVWOTL 2.220%
juLt 2020
PENGAWAS ANTAR WAKTU PADA 30 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BLU
DEWAN
DARI UNSUR POLRI, UNSUR TENAGA AHLI DAN UNSUR MENKEU
DEWAN PENGAWAS PENGGANTI REOUDURAN
RUMAH SAKIT PADA DEWAS
No | BHAYANGKARA SATIN DEWAS PENGAWAS a BERAKHIR
BLU SEMULA MENJADI UNSUR
7 2 z T a 5 é
TRIEN POL EX OFFICIO POLRI
de. ARTHUR TAMPL KAPUSDOKKES POLRI
TREN POL (P)
IRJEN POL (P)
Tk IR. SAID dr, MUSADDEG ISHAQ, DFM. | TENAGAAHLI | 29 y4e12023
» |S dt. MUSADDEG ISHAQ, OFM. | FTetaDy
SYAFRIADI, S.E, MEC, PhO.
‘ MENKEU
SYAFRIADI. SE. MEC, PHD. | eran
KOWBES POL
dr_LENY PINTOWARIW, $p.KO._| ey QEFICIO. or
KOMBES POL SESPUSDOKKES POLRI
i, PRAMLIJOKO, SPF, OFM,
TKI KOMBES POL (P) EX OFFICIOS 11 DES 2022
2 | KEDIRI dr PUJO SENEDI SESPUSKEU POLRI TRANS
‘CECEP SAEFULLOH, SH. CECEP SAEFULLON SH. MENKEU
TARKUNTODIANTO EKO (TETAP) |
SEPTIYONO, SE. Ak
EX OFFICIO
KOMBES POL RI
NOMBES £0. 5 NAAN KABIDDOKKES POLDA JATENG | POU
TK BRIGJEN POL (P) BRIGIEN POL (P)
3 | SEMARANG i IMAM HENDARTO dr. AGUS PRAYITNO, SP.THT_| TENAGA AHLI | 11 DES 2022
ASRI |SBANDIYAH HADI, SE, AK.
ASRIISBANDIYAH HADI, S.E.AK. | crerap) MENKEU
EX OFFICIO
KOMBES POL. PUSKEU POLRI POLR!
dig. ARIOS BISMARKS, DEM. fenton
KOMBES POL (P) BRIGIEN POL
TK )
4 | gapmika asin | & RULLIVANTO, W.MPH, OFM. |, LENY PINTOWARIW, Sp KO. TENAGAAHL) at MEL aoat |
RADEN PATRICK WAHYU DW | RADEN PATRICK WAHYUDWI | wenKey
‘SAKSONO SAKSONO (TETAP))
KONBES POL EX OFFICIO POLRI
oe. SAHAT HARIANJA, DFM. KABIODOKKES POLDA SUMUT
TK IRJEN POL (P) EX OFFECIO
5. | wenan at DID! AGUS Mm, SpuP, OFM. | KABIDBIA PUSKEU OLA] _| TENAGAAHUL
31 AGST 2028
i HEMIDON, SKOM.MSI
HEMIDON, §, KOM.M.Si. (reTAP) MENKEU
EX OFFICIO
‘AKBP (P) !
ar a'Guor eraseTuo.wm | KABIODOKKES FoLOADTY | FOUR
Teil PEMBINA UTAMA (P)
6 KOMBES POL (P) TENAGA AHL | JUL
YOGYAKARTA | Wo EDDIE RAMARIA, Mixes | 0. SRIINDRIASTUTI 2025
EKO BUDIYANTO, S.E
EKO BUDIYANTO, SE.
(TETAP)
MENKEU
| Dipindai dengan CamScanner
7.7K. Il NGANJUK....PUTUSAN
2 F VWNOTL 2.
TANGGAL. JULI 2020
RUMAH SAKIT DEWAN PENGAWAS PENGGARTI KEDUDUKAN
No | BHAYANGKARA SAAT INI DEWAS PENGAWAS PADADEWAS | pepaKHiR
BLU SEMULA MENJAD DAN
i z 5 UNSUR ‘
KONEES POL EX OFFICIO S
x. of. PURWADI, SST, Mk, Milt, | KABAG OPSNALMED POLRI
MS, MARS PUSDOKKES POLRL
7 | Tk KOMBES POL(P) AKEP (P)
NGANJUK r_ADIWIBOWO. OKO IRIANTO, Apt TENAGA AHLI | 11 DES 2022
Drs. PUTUT SAD HERUTOVO
Dre, PUTUT SAD HERUTOMO | FErAp) MENKEU
KOMBES POL =X OFFICIO
Dr. dr. PRIYO KUNCORO ‘AHL UTAMA POLRI
MARS, DFM PUSDOKKES POLRI
TK.
8 PENATA KOMBES POL(P)
LUMAJANG (P) TENAGA AHLI | 11 DES 2022
dr, SUNARTO KUANTO 89: GANDIK: SISWONDG.
RISKIAN LESTARI, S.S0S.
RISKIAN LESTARI, 8.80% s
s, (eur MENKEU
KOMBES POL Se Gretel: i
t. YUSUF MAWADI KABIDDOKPOL Fol
PUSDOKKES POLRI
o | TK £X OFFICIO 11 DES 2022
DOW KOMBES POL (P) TENAGA AHLI
BONDOWOSO | HP ery PUWANTO KABID DAL PUSKEU POLRI
EDY PURWANTO, S.E,, MAP.
EDY PURWANTO, S.E.MAP. | fet py MENKEU
KOMBES FOL EX OFFICIO POUR!
cr YAHYA, SpP KA LKOK PUSDOKKES POLRI
TK ti
“AKBP ‘AKBP (P)
40. | HASTA BRATA TENAGA AHLI | 31 MRET 2025
ey ér. SUGENG, SpB. dr. WAHYU DJOKO S, SpOG.
ASEP SURYADI ‘ASEP SURYAD| (TETAP) MENKEU
EX OFFICIO
AKBP
KASUBBIDDALKIT POLRI
dr. SRIHANDAYANI MMS | Be ookKes POLAl
TK.
EX OFFICIO
BOJONEGORO | AKBP (P) 31 MRET 2025
iM AHLL UTAMAIIL TENAGA AHL
MM, MARS.
SNORT NS PUSDOKKES POLRI
PUTUT SUYOSOTRICAHYONO | FUTUTSUYOSO TRICARYONO | jenKey
KOMBES POL. EX OFFICIO POLRI
er, B DJAROT WIBOWO KABIDKESJAS KORBRIMOB
TK.
KOMBES POL (P) KOMBES POL(P)
aig | RORSRNOE a METERS HiGavAT, SpP, | dr. SUGENG HIDAYAT, SP, TENAGA AHL | 11 DES 2022
KELAPA DUA | MARS, DEM MARS, DEM. (TETAP)
NUR AMALIA, S.E.AK,MSI
I. : MENKEU
NUR AMALIA,SE.AKMSL | crerapy
KOMBES POL EX OFFICIO PORE
de, HASCARYATMO, MARS _| KASATKES PUSDOKKES POLR!
TK.All KOMBES POL (P)
PusDIk KOMBES POL (P) dig, AGUS SRIYONO, DFM TENAGA AHL! | 11 DES 2022
13, | SHABRA deg. AGUS SRIYONO, DFM (rETAP) :
PORONG
KURNIADI WISMO NUGROHO, | KURNIADIWISVO NUGROHO, | wyenKeu
S.E., AK.MSI. SE., AK.MSI, (TETAP)
13, TK. Ill LEMDIKLAT ....
Dipindai dengan CamScannerMPIRAN KEI IN KAPOLD)
3 NOMOR ers OTL 2.22020
TANGGA i 2020
RUMAH SAKIT DEWAN PENGAWAS PENGGANTT KEDUDUKAN ]
NO | BHAYANGKARA SAAT INL DEWAS PENGAWAS PADADEVIAS | peaannia
BLU SEMULA MENJADI DAN |
7 z 5 UNSUR lf
4 5 6 1
KOMBES POL. EX OFFICIO 1
+. ABDUL ROSYID, MS. KASUBBIDKESDAS POLRI
_ PUSDOKKES POLRI
14.) LEMDIKLAT KOMBES POL, (P) KOMBES POL.(P) Tenaga anu | 31 GST 2024
POLRI &r. PRIYO SUNARTO, SPUP__| dr. PRIYO SUNARTO, SpJP (TETAP) |
- RITA SUSILOWATI, SSI, MT. |
ASUSILOWATI, SSi.M.7. | TENS MENKEU
AKEP EX OFFICIO |
or. SUMARSONO, Sp.Rad, | KABAG FARMAPOL POLRI
TK Il MM. PUSDOKKESPOLRI
45, | SETUKPA KOMBES POL (P) DR KOMBES POL (P) DR. 14 DES 2022
SUKABUMI DJOKOISMOYO DJOKOISMOYO (TETAP) TENAGN BHD
RIZKI TAVIANTO KARIPANY, | RIZKi TAVIANTO KARIPANY, S.E
SE fea MENKEU |
KOMBES POL |
EX OFFICIO |
ae 4 BUD! HERYAD), SST. MK. | \apiDDOKKES POLDA JABAR POUR!
16. | 1 MARET 2025
INDRAMAYU, KOMBES POL (P) KOMBES POL (P) phWN
4. ATE SURYAMAN dr. ATE SURYAMAN BUNDJALI | TENAGAAHLL
BUNDJALL (TETAP) |
KOMBES POL EX OFFICIO POL! |
dr. SYAMSUL BAHAR, M.KES._| KABIODOKKES POLDA SUMSEL |
Gt. HERIVADIMANAN, BRIGIEN POL (P) |
17. | Kane — [SP-OG(K) dt, AIDY RAWAS TENAGAARU | 95 14612021 |
TANTOW, S.E.. MSI
MOHAMAD MUNAWAR KEPALA BIDANG PPA|, MENKEU
KANWNIL DIPB PROV. SUMSEL
KOMBES POL. EX OFFICIO a 1
dt, ANDANG AZHAR, SpF KABIDDOKKES POLDA RIAU
TK. "AKBP (P} BRIGIEN POL (P)
18. | PEKANBARU dr, CHAIDIR KIRANA dr. SAFRIZAL, TENAGAAHLI | 31 AGUST 24
[ARIE SUWANDA NIWIWITWAR | ARIE SUWANDA NIAIVITWAR | sengey
ASTUTI, S.SOS., MB.A. ASTUTI, 8.805, MBA, (TETAP) |
‘AKBP EX OFFICIO Cain |
dr, YOLIE DIANA KOESNIN __| KABIDDOKKES POLDA JAMBI |
TK tt AKBP (P) DR. = aki ilk |
io: TCR pees AKB? (P) dig, IBNU FAHMI TENAGA AHLI | 11 DES 2022
| |
AHMAD HERVAWAN, S.E., | AHMAD HERYAWAN, SE.. MSI
MSI (TeTAP) ene |
KOMBES POL. EX OFFICIO POLR! |
dr ARIS BUDIYANTO, SpTHT _| KABIDDOKKES POLDA SUMBAR
TK Il KOMBES POL. (P) KOMBES POL (P)
20. | PADANG dr, LUKMAN HAKIM,MKES, | tyanRiN OAHLAN SKM TENAGAAHLL) StAQUST 24°
| DFM, SpJP | |
BIMANYUEKA YUDA,S.€. _| BIMANYU EKA YUDA, S.£.(TETAP) | MENKEU
Dipindai dengan CamScanner 21. TK Ill JAYAPURALAMPIRAN.KEPUTUSAN KAPOLR
4 NOWOR_.O/NZ hao TL A atzD
Tayoost 2AM
NAH SAKIT DEWAN PENGAWAS JUDUKAN |
RUMAH SAKIT i
NO | BHAYANGKARA SEAT IM bie BERAKHIR,
BLU. ‘SEMULA MENJADI
Tl p2 | 3 a 7
KOMBES POL EX OFFICIO EOLA
dr, RAMON AMIMAN, KABIDDOKKES POLOA PAPUA a
KOMBES POt (P) KOMBES POL (P)
ay, | THN dr, JV, PURWO ATMODJO dt. J.V. PURWO ATMODJO TENAGA AHL! by g4qReT 2026
JAYAPURA, GUNAWAN, DFM, MM GUNAWAN, DFM, MMA (TETAP)
EX OFFICIO
Ee ea An: UPB | KKAKANWIL DJPB PROV. PAPUA | MENKEU
(TETAP)
KOMBES POL EX OFFICIO POLRl
dr, SUDARYONO KABIDDOKKES POLOA NTT
BRIGIEN POL (PI PEWBINA UTAWA (P) TENAGA AHL!
22, tig dr. BUDYOPRASETYO, SpRM__| dig. SHERLY SAPUTRA ‘11 DES 2022
HERBUD! ADRIANTO
INENGAH GRADUG, S.€, M.S | KEPALAAGIAN UMUM KANWIL | MENKEU
OJPB_PROV. NIT
KOMBES POL everncn pour
ar, NYOMANEDY P.W., SpF | ABIDDOKKES POLDA BALI
TK PEWBINA (P) oe
23. PEMBINA (P) 31a
DENPASAR Gry ANTICA SADEL! PUTRI ig, ANTCA SADEL PUTA ‘TENAGA AHLI
‘SRI MARTIN, S.£, MAB.
SRI MARTINI, S.E, MAB. (retap) MENKEU
KOMBES POL ‘EX OFFICIO POUR!
dr, UBAIDILLAH KABIDDOKKES POLDA NTB
TK. KOMBES POL EX OFFICIO TBRANE | Sinaleraa
2 | MATARAM ¢r. DIDIETS. SpTHT-KL, OFM__| KABID APK PUSKEU POLRI
MARNO, SH. MARNO, SH. (TETAP) MENKEU
AKEP EX OFFICIO pour
or, IS ARIFIN, SPB KABIDDOKKES POLDA SULTENG
KOMBES POL (P)
1K. KOMBES POL (P)
ae | paLU dr. FELIXBT SANGKALIAMS, | &,FELX BT SANGKALIA Mts TENAGAAHL | JULI 2025
SUWAJIANTO, SE SUWAJIANTO, S.E. (TETAP) MENKEU
KONBES POL EX OFFICIO Pour!
tg. GANDIKSISWONDONO _| KABIDDOKKES POLDA KALTIM
TK ill KOMBES POL (P) PEMBINA UTAMA (P)
26. | BALIKPAPAN | dr, ALBERT R RENLEEUW, MA, _| dra. IRAWATIWISNU W. TENAGA ARAL) JUL 2028
SUGIYANA, 5. SUGIYANA, S.E. (TETAP) MENKEU
| KOMBES POLOR. MOHAMMAD | EX OFFICIO POLRI
| HARIS KABIDDOKKES POLDA KALTENG
TK. KOMBES POL KOMBES POL (P)
27. | BELANGKARAYA | dr. EDI PURNOMO, MKkk dr. SLAMET PURNOMO, SPF. TENAGA AHLI | 31 AGUST 24
MUHTAR SALIM, SE. MUHTAR SALIM, SE (TETAP) | MENKEU
Dipindai dengan CamScanner
20, TK. Ill BANJARMASINLAMPIRAN KEPUTUSAN KAPOLR!
5 NOMOR