LAPORAN

PERTANGGUNG JAWABAN
KEGIATAN SOSIAL

Nama KSM : SEJAHTERA BERSAMA

Alamat Sekretariat KSM : Jl. Raya Kaliwadas RT03 RW 02
Nama Kegiatan : Pengadaan Bak Sampah
BKM : MANDIRI
DESA : Kaliwadas
KECAMATAN : Bumiayu
DANA BLM PNPM-MK : Rp. 9.625.000,-
DANA SWADAYA : Rp. 1.320.000,-
DANA USULAN KEGIATAN : Rp. 10.945.000,-

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

MANDIRI PERKOTAAN (PNPM-MK)
KABUPATEN BREBES
TAHUN 2011
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN KEGIATAN

Kabupaten : Brebes
Kecamatan : Bumiayu
Desa : Kaliwadas
BKM : MANDIRI
Nama KSM : SEJAHTERA BERSAMA
Kegiatan Utama KSM : Pengadaan Bak/Tong Sampah
Alamat Sekretariat : Kaliwadas

Yang bertanda tangan dibawah ini, Badan Keswadayaan Masyarakat dan ketua atau Penanggung Jawab
Kelompok Swadaya Masyarakat BKM MANDIRI Desa Kaliwadas sebagaimana tersebut diatas, dengan ini
secara bersama-sama menyatakan bahwa pelaksanaan kegiatan sosial oleh Kelompok Swadaya
Masyarakat yang bernama KSM Sejahetra Bersama telah mencapai 100 % sebagai mana dalam proposal
yang disetujui.
Dengan selesainya pelaksanaan kegiatan tersebut, maka selanjutnya Tanggung Jawab Kelompok Swadaya
Masyarakat Sejahtera Bersama telah berakhir.

Yang Membuat Pernyataan,

Badan Keswadayan Masyarakat Kelompok Swadaya Masyarakat

MANDIRI SEJAHTERA BERSAMA

( Sodikin, S.Ag ) ( Ahmad Soleh, S.Pd )

Mengetahui,
Kepala Desa Kaliwadas

( Sucipto )
 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT “ SEJAHTERA BERSAMA “
DESA KALIWADAS
KECAMATAN KALIWADAS KABUPATEN BREBES

Kaliwadas, 31 Desember 2011

Nomor : 01/KSM KB/X/2011

Lampiran : 1 bendel
Perihal : Pengadaan Bak/Tong Sampah

Kepada Yth. :
Badan Keswadayaan Masyarakat
MANDIRI
Desa KaliwadasI

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada BKM MANDIRI Desa Kaliwadas, bahwa KSM kami Telah
melaksanakan kegiatan Pengadaan Bak/Tong Sampah untuk masyarakat miskin warga RW 02
Desa Kaliwadas dengan data sebagai berikut :

Jumlah
Jumlah Jumlah
penerima
No. Uraian Bantuan Bantuan Tanggal Pelaksanaan
manfaat
(Unit) (Rp)
(Orang)
Pengadaan
22 Jul sampai dengan
1 Bak/Tong 1 678 orang 9.625.000
31 Des 2011
Sampah

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka dengan ini kami melaporkan kepada BKM
MANDIRI bahwa kegiatan Pengadaan Bak/Tong Sampah warga miskin di RW 02 Desa
Kaliwadas yang di danai dari alokasi dana sosial PNPM-MP telah kami laksanakan, Untuk lebih
lengkapnya bersama dengan surat ini kami lampirkan hal-hal yang berhubungan dengan kegiatan
tersebut di atas.
Atas perhatianya kami ucapakan banyak terima kasih

Kelompok Swadaya Masyarakat

SEJAHTERA BERSAMA,

Ahmad Soleh, S.Pd

Ketua KSM
 BAB I

A. Latar Belakang
Penanggulangan kemiskinan di Desa Kaliwadas melalui PNPM-MP dilaksanakan dengan berupaya
membangun tiga pilar yaitu Tridaya yaitu kegiatan pembangunan fisik, ekonomi, dan sosial yang
berbasis kebutuhan masyarakat.
Dari hasil kegiatan Pemetaan Swadaya yang telah dilakukan Tim PS dan Perencanaan Jangka
Menengah bersama warga masyarakat, kader-kader serta tokoh masyarakat diketahui bahwasanya
permasalahan sosial banyak dijumpai warga miskin termasuk kurangnya sarana dan prasarana
kebersihan lingkungan sehingga masyarakat mengalami kesulitan membuang/menampung sampah di
lingkungan masing-masing.
Oleh karena itu dalam perencanaan Jangka menengah, kegiatan sosial yang menjadi salah satu prioritas
kegiatan di tahun 2011 adalah usulan Pengadaan Bak/Tong Sampah dalam upaya untuk
menanggulangi kebutuhan sarana dan prasarana kebersihan serta kesehatan lingkungan demi
meningkatnya kesejahteraan hidup masyarakat miskin.

B. Tujuan
Tujuan diberikannya bantuan Pengadaan Bak/Tong Sampah adalah:
1. Dapat membantu meningkatkan kebersihan dan kesehatan lingkungan warga masyarakat miskin
lingkungan RW 02 Desa Kaliwadas Kecamatan Bumiayu...
2. Dapat meningkatkan kesadaran masyarakat untuk bersama-sama menjaga kebersihan
lingkungannya..
3. Dapat meningkatkan kesadaran masyarakat akan pentingnya kebersihan dan kesehatan
lingkungan .
.
C. Rencana Tindak Lanjut
Dalam kegiatan ini telah dilakukan serangkaian kegiatan perencanaan dan persiapan dari KSM
“Sejahtera Bersama” agar nantinya program bisa berjalan sesuai dengan tujuan yang diharapkan.
Serangkaian kegaiatn tersebut meliputi :
1. Pembentukan KSM Sejahtera Bersama yang difasilitasi oleh Unit Pelaksana sosial yang
beranggotakan 7 (tujuh) orang
2. Survey jenis dan harga yang nanti akan menjadi bahan penunjang sarana prasarana
kebersihan lingkungan.
3. Penggalian dana swadaya dari masyarakat peduli yang meliputi materi, waktu dan tenaga.
4. Terssusunnya jadwal dan waktu pengoperasian yang telah disepakati bersama.
 BAB II

A. Metode Pelaksanaan
Pelaksanaan kegiatan adalah dengan membelikan bahan-bahan yang dibutuhkan dalam
Pengadaan Bak/Tong Sampah berupa Drum, besi beton, kayu tutup, cat dll kemudian membentuk
Bak/Tong Sampah yang dicat serta diberi lebel PNPM-MP lalu mendistribusikan kepada para Ketua
RT se wilayah RW 02 desa Kaliwadas Kecamatan Bumiayu secara serempak pada tanggal 20
Nopember 2011.yang pemberiannya dilakukan secara simbolik di Balai Desa Kaliwadas dan
selanjutnya pengaturan dan penggunaan Bak/Tong Sampah diserahkan kepada Pengurus RT
masing-masing.
Adapun daftar penerima manfaat bisa dilihat terlampir.

B. REALISASI WAKTU PELAKSANAAN

Realisasi pelaksanaan kegiatan KSM Tani Mandiri Desa Kaliwadas adalah sebagai berikut;
Tanggal
No. Uraian
Pelaksanaan
1 Persiapan 22 – 25 Juli 2011
Pelaksanaan Kegiatan :
25 - 31 Juli 2011
- Survai Harga bahan-bahan PMT Asi
18 – 25 Nop.2011
- Pembelian Drum, besi,kayu, cat dll.
25 – 30 Nop 2011
- Pemotongan dan pengelasan
2 24 – 30 Nop 2011
- Pembuatan tutup
1 – 6 Des 2011
- Pengecatan / pelabelan Bak/Tong Sampah
20 Des 2011
- Sosialisasi penggunaan Bak/Tong Sampah
20 Des 2011
- Pendistribusian Bak/Yong Sampah kepada RT

3 Pelaporan 31 Des. 2011

Keterangan :
Dengan adanya bantuan Pengadaan Bak/Tong Sampah dapat meningkatkan kebersihan dan
kesehatan lingkungan keluarga RW 02 Desa Kaliwadas Kecamatan Bumiayu terutama
mengatasi kesulitan pembuangan sampah keluarga.

C. REALISASI JUMLAH PENERIMA MANFAAT

Jumlah Penerima Manfaat realisasinya adalah sebagai berikut :

No. Uraian Rencana Realisasi

1 Pengadaan Bak sampah 678 orang 678 orang

Keterangan:
Penerima Manfaat semula dipriositaskan adalah warga keluarga miskin yang berada ditepi jalan
raya akan tetapi pada hakekatnya penerima manfaat adalah seluruh warga masyarkat wilayah RW
02 Desa Kaliwadas Kecamatan Bumiayu.
D. KENDALA / HAMBATAN DAN TEMUAN
Didalam realisasi kegiatan ini KSM menemui hambatan / temuan sebagai berikut :
- Harga bahan-bahan mengalami perubahan dari semula saat diusulkan.

E. CATATAN KAS
Penggunaan dana Pengadaan Bak/Tong Sampah ini tercatat dalam catatan kas sebagaimana
terlampir.

F. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini kami susun dengan sebenar-benarnya. Semoga digunakan
sebagai pertanggungjawaban kami kepada masyarakat.
Kaliwadas, 31 Desember 2011

Kelompok Swadaya Masyarakat Justifikasi

SERUNI UPS Kepala Desa Faskel
Nama Tanda tangan

Ahmad Soleh, S.Pd

..................
...........
Syifa Asfiyah, S.Ag
..................

Sugiyanti
..................

Maesaroh
..................

Muhaimin, S.Pd ...

..................
.
Wahyuni .
Ratno Suharjo,A.Md
.................. M Khozin AA Sucipto
Isti Toniyah
..................
LAMPIRAN
 BERITA ACARA
MUSYAWARAH PERSIAPAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Desa : Kaliwadas
Kecamatan : Bumiuayu
Kabu[paten : Brebes
KMW : OC V Jawa Tengah

Pada hari ini tanggal delapan bulan Nopember Tahun 2011 bertempat di rumah ketua KSM
Sejahtera Bersama telah dilaksanakan pertemuan bersama anatara BKM Mandiri dengan
KSM/Panitia Sejahtera Bersama yang akan melaksanakan kegiatanaa sosial dalam rangka
persiapan pelaksanaan dan sebagai tindak lanjut penanda tanganan surat perjanjian
pemberian pekerjaan (SP3)
Musyawarah ini dihadiri oleh 6 KSM dari 7 KSM/panitia seharusnya sebagimana
yang telah terdaftar di BKM dan layak melaksanakan kegiatan sosial dengan menggunakan
dana BLM PNPM-MP Termin 1. Pada musyawarah telah dihasilkan kesepakatan hal-hal yang
menyangkut tehnis maupun administrasi sebagai berikut :

- Bahan-bahan bak sampah dari drum yang dimodifikasi

- Bak diberi kaki dan tangan dengan besi 10” full dan penutup sertya diberi lebel PNPM-
Mandiri perkotaan
- Bak ditempatkan dimasing-masing RT= 4 ada yang 5 tergantung kebutuhan RT.
Sewilayah RW 02 sebanyak 60 bak/tong sampah.
- Pendistribusian tong sampah dengan cara mengundang ketua Rt, msing-masing
menerima tong sampah dan menerima penjelasan tentang penempatan tong sampah.
- Pemeliharaan tong sampah diserahkan kepada pengurus RT masing-masing.

Kaliwadas, 8 Nopember 2011

Ketua KSM Sejahtera Bersama

AHMAD SOLEH, S.Pd.

 PENGADAAN BAK/TONG SAMPAH

KSM SEJAHTERA BERSAMA

DESA KALIWADAS
KECAMATAN BUMIAYU - KABUPATEN BREBES
2011

 BUKU KAS
 LPD ( LAPORAN PENGGUNAAN DANA ) sumber dana BLM
 LPD ( LAPORAN PENGGUNAAN DANA ) sumber dana
Swadaya Masyarakat
 DENAH / PETA LOKASI KEGIATAN
 DAFTAR PS 2 (KK Miskin) atau NAMA PENERIMA MANFAAT
*ditandai

 BERITA ACARA DAN DAFTAR HADIR PERTEMUAN KSM

 NOTA PEMBELANJAAN
 KWITANSI BUKTI PEMBAYARAN
 FOTO BAHAN BAHAN PENGADAAN TONG SAMPAH
 FOTO PELAKSANAAN KEGIATAN
 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
MANDIRI PERKOTAAN (PNPM-MK)
Tahun Anggaran 2011

BUKU KAS
KEGIATAN SOSIAL PENGADAAN BAK SAMPAH
KSM SEJAHTERA BERSAMA

Kota : Brebes Jenis Kegiatan : Pengadaan Bak Sampah

Kecamatan : Bumiayu Volume : 1 Unit Kegiatan
Desa : Kaliwadas Lokasi : RW 02 Desa kaliwadas
KSM/Panitia : SEJAHTERA BERSAMA
Pengeluara
Uraian (Penerimaan Dana Pemasukan Saldo
No Tanggal Bukti n
BLM) (Rp) (Rp)
(Rp)
1 Saaldo Awal 0
2 17-11-2011 Penerimaan Dana BLM 01/UM/17/XI/2011 9.625.000 9.625.000
3 18-11-2011 Membeli Drum oli 30 01/UK/18/XI/2011 3.000.000
Pemesanan Tutup Drum
4 18-11-2011 02/UK/18/XI/2011 2.100.000
30
membeli besi 10” 20 btg
5 19-11-2011 03/UK/19/XI/2011 1.170.000
@ 58500
Membeli cat dektro 25
6 20-11-2011 04/UK/20/XI201 900.000
kaleng @ 36000
ongkos Pengelasan bak
7 10-12-2011 05/UK/10/XII/2011 1.860.000
sampah 60 @30.000
Membeli kuas,amplas,
8 15-12-2011 06/UK/15/XII/2011 112.500
gergaji besi
Membeli minyak cat 5
9 15-12-2011 06/UK/15/XII/2011 62.500
kaleng @12500
10 15-12-2011 Papan informasi 07/UK/15/XII/2011 50.000
Ongkos pengecatan 3 hari
11 20-12-2011 08/UK/20/XII/2011 270.000
3 orang @30.000
12 20-12-2011 Transport beli Drum 09/UK/20/XII/2011 100.000
13
14
15

Total 9.625.000 9.625.000 0

Diketahui,
Fasilitator Kelurahan UPS Ketua KSM

Ratno Suharjo, A.Md M Khozin AA Ahmad Soleh, S.pd

 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
MANDIRI PERKOTAAN (PNPM-MK)
Tahun Anggaran 2011

LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)

KEGIATAN SOSIAL PENGADAAN BAK/TONG SAMPAH

Kota : Brebes Jenis Kegiatan : PENGADAAN Bak Sampah

Kecamatan : Bumiayu Volume : 1 Unit Kegiatan
Desa : Kaliwadas Lokasi : RW 02 Desa Kaliwadas
KSM/Panitia : SEJAHTERA BERSAMA
 Sumber Dana BLM PNPM-MP

Harga Jumlah Dana

No Rincian Penggunaan Volume Satuaan Satuan Telah Diterima
(Rp) (Rp)
Dana BLM PNPM-MP 9.625.000
1 Drum oli 30 Silinder 100.000 3.000.000
2 Transportasi beli drum 30 Truk 100.000
3 Pembuatan tutup Bak sampah 30 buah 70.000 2.100.000
4 Besi 10 “ Full 20 batang 58.500 1.170.000
5 Cat Dextro 800cc 25 kaleng 36.000 900.000
6 Kuas 3” 8 buah 5.000 40.000
7 Gergaji besi 2 buah 11.500 22.500
8 Amplas 20 lembar 2.500 50.000
9 Minyak cat 5 kaleng 12.500 62.500
10 Ongkos Pengelasan 60 Bak 30.000 1.860.000
11 Ongkos pengecatan 60 Bak 30.000 270.000
12 Konsumsi pengecatan 3 hari 3 Hari 15.000 135.000
13 Pemberian lebel 60 1500 90.000
14 Distribusi bak sampah ke RT 13 Bak 100.000
15 Papan informasi 1 Lembar 50.000 50.000
16 LPJ 5 Jilid 150.000

TOTAL Penggunaan Dana BLM PNPM-MP 9.625.000

Diketahui,

Fasilitator Kelurahan UPS Ketua KSM

Ratno Suharjo, A.Md M Khozin AA Ahmad Soleh, S.Pd

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

 MANDIRI PERKOTAAN (PNPM-MK)
Tahun Anggaran 2011

LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)

KEGIATAN SOSIAL PENGADAAN BAK/TONG SAMPAH

Kota : Brebes Jenis Kegiatan : Pengadaan Bak sampah

Kecamatan : Bumiayu Volume : 1 Unit Kegiatan
Desa : Kaliwadas Lokasi : Desa Kaliwadas
KSM/Panitia : Sejahtera bersama
 Sumber Dana Swadaya Masyarakat

No Nama Tanggal Uraian Swadaya Tanda Tangan

(Rp)
1 Ahmad Soleh 20-07-2011 Penyusunan Proposal 200.000
2 Syifa Askiyah 20-07-2011 Pembuatan stempel 50.000
3 Sugiyanti 26-07-2011 Transport survey barang 60.000
4 Syifa Askiyah 26-07-2011 ATK 40.000
5 Transportasi proposal ke
Ahmad Soleh 05-08-2011 200.000
brebes
6 Ahmad Soleh 07-11-2011 Sosialisasi dan rapat KSM 175.000
7 Sugiyanti 07-11-2011 Dokumentasi 50.000
8 Ahmad Soleh 30-11-2011 Trasnport angkut ke Las 70.000
9 Konsumsi pengecatan 3
Sugiyanti 10-12-2011 135.000
hari
10 Ahmad Soleh 15-12-2011 Pemberian lebel 90.000
11 Distribusi bak sampah ke
Ahmad Soleh 23-12-2011 100.000
RT
12 Ahmad Soleh 25-12-2011 LPJ 150.000

Jumlah jumlah 1.320.000

Diketahui :
Fasilitator Kelurahan, UPS, KSM,

Ratno Suharjo, A.Md M. Khozin AA Umiyati

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

 MANDIRI PERKOTAAN (PNPM-MK)
Tahun Anggaran 2011

LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)

KEGIATAN SOSIAL PENGADAAN BAK/TONG SAMPAH
SUMBER DANA BLM PNPM-MP DAN SWADAYA MASYARAKAT

Kota : Brebes Jenis Kegiatan : Pengadaan Bak sampah

Kecamatan : Bumiayu Volume : 1 Unit Kegiatan
Desa : Kaliwadas Lokasi : Desa Kaliwadas
KSM/Panitia : Sejahtera Bersama

Sumber Dana
Harga Jumlah Dana
Volu ( Rp )
No Rincian Penggunaan me
Satuaan Satuan Telah Diterima
(Rp) (Rp) BLM Swadaya
1 Penyusunan Proposal 5 Jilid 200.000 200.000
2 Pembuatan stempel 1 buah 50.000 50.000 50.000
3 Transport survey barang 60.000 60.000
4 ATK 40.000 40.000
5 Transportasi proposal ke brebes 200.000 200.000
6 Sosialisasi dan rapat KSM 2 175.000 175.000
7 Dokumentasi 50.000 50.000
8 Drum oli 30 100.000 3.000.000 3.000.000
9 Transportasi beli drum 30 100.000 100.000
10 Pembuatan tutup Bak sampah 30 70.000 2.100.000 2.100.000
11 Besi 10 “ Full 20 batang 58.500 1.170.000 1.170.000
12 Cat Dextro 800cc 25 kaleng 36.000 900.000 900.000
13 Trasnport angkut ke Las 60 bak 70.000
14 Kuas 3” 8 buah 5.000 40.000 40.000
15 Gergaji besi 2 buah 11.500 22.500 22.500
16 Amplas 20 lembar 2.500 50.000 50.000
17 Minyak cat 5 kaleng 12.500 62.500 62.500
18 Ongkos Pengelasan 60 30.000 1.860.000 1.860.000
19 Ongkos pengecatan 60 bak 30.000 270.000 270.000
20 Konsumsi pengecatan 3 hari 3 hari 15.000 135.000 135.000
21 Pemberian lebel 60 1500 90.000 90.000
22 Distribusi bak sampah ke RT 13 100.000 100.000
23 Papan informasi 1 50.000 50.000 50.000
24 LPJ 150.000 150.000
Total penggunaan Dana BLM PNPM-MP dan Swadaya masyarakat 9.625.000 1.320.000

Diketahui :
Fasilitator Kelurahan, UPS, KSM,

Ratno Suharjo, A.Md M. Khozin AA Ahmad Soleh, S.Pd

Nama KSM : SEJAHTERA BERSAMA

Kel./Desa : Kaliwadas

BUKTI KAS MASUK

Nomor Transaksi: 01./ UM / 17 / XI / 2011

Diterima dari : BKM MANDIRI

Untuk Pembayaran : Kegiatan sosial Pengadaan Bak/Tong Sampah.
Jumlah : Rp 9.625.000,-
Terbilang : Sembilan juta enam ratus dua puluh lima ribu rupiah.

Kaliwadas, 17 Nopember 2011

Ketua KSM, Bendahara KSM, Penyetor,

Ahmad Soleh, S.Pd Sugiyanti SODIKIN, S.Ag

Nama KSM : SEJAHTERA BERSAMA
Kel./Desa : Kaliwadas

BUKTI KAS KELUAR

Nomor Transaksi :01./ UK / 18 / XI / 2011

Dibayarkan kepada : Syifa Asfiyah, S.Ag

Untuk Pembayaran :
Jumlah :

Terbilang :
Kaliwadas, 18 Nopember 2011
Ketua KSM, Bendahara KSM, Penerima,

Ahmad Soleh, S.Pd Sugiyanti Syifa Asfiyah, S.Ag

Nama KSM : SEJAHTERA BERSAMA

Kel./Desa : Kaliwadas

BUKTI KAS KELUAR

Nomor Transaksi : 02 ./ UK / 18 / XI. / 2011

Dibayarkan kepada : Isti Toniyah

Untuk Pembayaran :
Jumlah :
Terbilang :
Kaliwadas, 18 Nopember 2011
Ketua KSM, Bendahara KSM, Penerima,

Ahmad Soleh, S.Pd Sugiyanti Isti Toniyah

Nama KSM : SEJAHTERA BERSAMA
Kel./Desa : Kaliwadas

BUKTI KAS KELUAR

Nomor Transaksi 03../ UK / 18. / XI / 2011

Dibayarkan kepada : Maesaroh

Untuk Pembayaran :
Jumlah :
Terbilang :
Kaliwadas, 18 Nopember 2011
Ketua KSM, Bendahara KSM, Penerima,

Ahmad Soleh, S.Pd Sugiyanti Maesaroh

Nama KSM : SEJAHTERA BERSAMA
Kel./Desa : Kaliwadas

BUKTI KAS KELUAR

Nomor Transaksi : ./ UK / / / 2011

Dibayarkan kepada :
Untuk Pembayaran :
Jumlah :

Terbilang :
Kaliwadas, 18 Nopember 2011
Ketua KSM, Bendahara KSM, Penerima,

Ahmad Soleh, S.Pd Sugiyanti Syifa Asfiyah, S.Ag

Nama KSM : SEJAHTERA BERSAMA

Kel./Desa : Kaliwadas

BUKTI KAS KELUAR

Nomor Transaksi : / UK / / / 2011

Dibayarkan kepada :
Untuk Pembayaran :
Jumlah :
Terbilang :
Kaliwadas 2011
Ketua KSM, Bendahara KSM, Penerima,

Ahmad Soleh, S.Pd Sugiyanti

KETERANGAN :

Lokasi kegiatan Pengadaan Bak/Tong Sampah Berlangsung