Form

II (Surat Pernyataan Beda Tanda Tangan Karena Ganti Tanda

Tangan)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYAHRIL ABU BAKAR

Alamat : JL. KAYU PUTIH UJUNG NO. 28

NIK : 1471070910610001

Selaku calon nasabah yang mengajukan Kartu Kredit/ Personal Loan Bank Mega*) dengan ini
menyatakan :

1. Bahwa benar saya telah menandatangani aplikasi Kartu Kredit/ Personal Loan dan/atau
mini aplikasi.*);
2. Bahwa saya mengakui terdapat perbedaan tandatangan pada aplikasi Kartu Kredit/
Personal Loan dan/atau mini aplikasi*) sehingga tidak persis sama dengan tanda tangan
saya pada dokumen identitas yang saya lampirkan;
3. Bahwa walaupun terdapat perbedaan tandatangan, aplikasi yang saya ajukan tetap dapat
diproses lebih lanjut oleh Bank Mega;
4. Bahwa saya setuju dan tunduk pada syarat dan ketentuan berikut segala konsekuensinya
yang meliputi manfaat, risiko, dan biaya yang melekat berkenaan dengan seluruh produk
dan layanan Bank yang ada, baik yang tercantum pada aplikasi pengajuan Kartu Kredit/
Personal Loan dan/atau website resmi Bank Mega : www.bankmega.com;
5. Bahwa dengan ditandatanganinya surat pernyataan ini maka selanjutnya tandatangan
yang akan digunakan adalah tandatangan sesuai pada aplikasi;
6. Surat Pernyataan ini berlaku sejak ditandatangani dan dengan alasan apapun tidak dapat
dicabut kembali.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran tanpa
paksaan dari pihak manapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 07 Desember 2022

Yang Membuat Pernyataan

( SYAHRIL ABU BAKAR ) ( SYAHRIL ABU BAKAR )

Tandatangan pada Aplikasi Tandatangan sesuai KTP

Catatan : *) coret yang tidak perlu dan paraf di sisi kanan sejajar dengan coretan