TORA

PEMERINTAH DESA SABINTULUNG
KECAMATAN MUARA KAMAN

KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
Alamat : Jln.Gunung Club Nomor.001 KODE POS.75553.
00.FORMULIR PERMOHONAN
INVENTARISASI DAN VERIFIKASI PENGUASAAN TANAH DALAM KAWASAN
HUTAN
1. Nama : SYOPIANSYAH
2. Jabatan : PJ. Kepala Desa Sabintulung
3. Alamat : .............................................................
4. Nomor Identitas (ID) : .............................................................
dengan ini mengajukan Permohonan Inventarisasi dan Verifikasi Penguasaan Tanah

Dalam Kawasan Hutan di Desa Sabintulung Kecamatan Muara Kaman Kabupaten Kutai
Kartanegara Provinsi Kalimantan Timur sebagai berikut :
1. Luas tanah yang dimohon : 58.574 m2
2. Jumlah Bidang : 226 Bidang
3. Jumlah Pemohon : 226 Orang
Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan :
a. Rekapitulasi daftar pemohon;
b. Sketsa kolektif tanah secara sederhana yang menggambarkan perkiraan posisi
tanah yang dimohon dan ditandatangani Kepala Desa/Lurah atau sebutan lain yang
disamakan dengan itu;
c. Fotokopi identitas pemohon (KTP, atau surat keterangan domisili) masing-masing;
d. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah (SP2FBT); dan
e. Pakta Integritasi Kepala Desa/Lurah atau sebutan lain yang disamakan dengan itu.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan kami bertanggungjawab atas kebenaran
persyaratan yang dilampirkan di atas.
Sabintulung, 29 Oktober 2019

Kepala Desa Sabintulung
Kecamatan Muara Kaman
Materai
6000
( SYOPIANSYAH )
Keterangan:
Coret yang tidak perlu.
Sebutkan dokumen penunjang yang berkaitan dengan tanah yang dimohon.
REKAPITULASI DAFTAR PEMOHON
No. Nomor Urut Jenis Riwayat Penguasaan Nama Keterangan

Bidang Penggunaan Tanah Subyek
Tanah
01. 1 RUMAH Tahun 2000 dibuka MARDIONO Luas ± 5000 M2
oleh MARDIONO;
02. 2 RUMAH Tahun 2000 dibuka FERI Luas ± 5000 M2

oleh FERI ARIFUDIN; ARIFUDIN
03. 3 RUMAH Tahun 2002 dibuka SYARANI Luas ± 600 M2

oleh SYARANI;
04. 4 RUMAH Tahun 2000 dibuka SUPARTEN Luas ± 2000 M2

oleh SUPARTEN;
05. 5 RUMAH Tahun 2000 dibuka SUGIRO Luas ± 1.250 M2

oleh SUGIRO UTOMO
UTOMO;
06. 6 RUMAH Tahun 1997 dibuka BUDI Luas ± 1.500 M2

oleh BUDI LUKITO; LUKITO
07. 7 RUMAH Tahun 1999 dibuka AGUS BUDI Luas ± 5.000 M2

oleh AGUS BUDI SASMITO
SASMITO;
08. 8 RUMAH A. Tahun 2000 dibuka RIANA Luas ± 500 M2

oleh RIANA HAMBALI; HAMBALI
B. Tahun 2006 dibuka Luas ± 2.500 M2
oleh RIANA HAMBALI;
09. 9 RUMAH Tahun 2000 dibuka SEKARI Luas ± 1.000 M2

oleh SEKARI DENG DENG LIRA
LIRA;
010. 10 RUMAH Tahun 2011 dibuka ANDI Luas ± 1.250 M2

oleh ANDI SAHERMAN
SAHERMAN;
011. 11 RUMAH Tahun 2000 dibuka M ISHAK Luas ± 2500 M2

oleh M ISHAK;
012. 12 RUMAH Tahun 2000 dibuka SITI Luas ± 500 M2

oleh SITI NASUHATUL

NASUHATUL AULIYEH
AULIYEH;
013. 13 RUMAH Tahun 2002 dibuka SUTINAH Luas ± 1.250 M2

oleh SUTINAH;
014. 14 MASJID BAITUL Tahun 2000 dibuka MASJID Luas ± 5.000 M2

MUKMININ oleh MASJID;
015. 15 RUMAH Tahun 2000 dibuka DRIYATNO Luas ± 5.000 M2

oleh DRIYATNO;
016. 16 RUMAH Tahun 2000 dibuka SITI Luas ± 5.000 M2

oleh SITI ROBINGATU
ROBINGATUN; N
017. 17 RUMAH Tahun 2000 dibuka SUGIMAN Luas ± 800 M2

oleh SUGIMAN;
018. 18 RUMAH Tahun 2011 dibuka ANDIK Luas ± 10.250 M2

oleh ANDIK;
019. 19 RUMAH Tahun 2000 dibuka JAJANG Luas ± 2.500 M2

oleh JAJANG SIBIANI
SIBIANI;
020. 20 RUMAH Tahun 1999 dibuka SUMAJI Luas ± 5.000 M2

oleh SUMAJI;
021. 21 RUMAH Tahun 1999 dibuka EKO Luas ± 1.250 M2

oleh EKO SUPRIYONO
SUPRIYONO;
022. 22 RUMAH Tahun 2001 dibuka YUSRIANSYA Luas ± 2.300 M2

oleh YUSRIANSYAH; H
023 23 RUMAH Tahun 2001 dibuka PATRISMO Luas ± 2.500 M2

oleh PATRISMO;
024 24 RUMAH Tahun 2001 dibuka SUPAR Luas ± 1.200 M2

oleh SUPAR;
025 25 RUMAH Tahun 2001 dibuka BAYU Luas ± 260 M2

oleh BAYU JATMIKO; JATMIKO
026 26 RUMAH Tahun 2000 dibuka AGUS Luas ± 275 M2

oleh AGUS MARDIANTO
MARDIANTO;
027 27 RUMAH Tahun 2000 dibuka BUDI Luas ± 275 M2

oleh BUDI SYAHRONI
SYAHRONI;
028 28 RUMAH Tahun 2015 dibuka RUSMAN Luas ± 8.500 M2

oleh RUSMAN;
029 29 RUMAH Tahun 2000 dibuka KAMISTANG Luas ± 420 M2

oleh KAMISTANG;
030 30 RUMAH Tahun 2000 dibuka NUR HAYATI Luas ± 420 M2

oleh NUR HAYATI;
031 31 RUMAH Tahun 2000 dibuka H, LALU Luas ± 420 M2

oleh H. LALU UMAR; UMAR
032 32 RUMAH Tahun 1999 dibuka SITI AISAH Luas ± 420 M2

oleh SITI AISAH;
033 33 RUMAH Tahun 2000 dibuka EKO Luas ± 420 M2

oleh EKO SUPRIYONO
SUPRIYONO; O
034 34 RUMAH Tahun 2000 dibuka MARING Luas ± 420 M2

oleh MARIANG LAMPE
LAMPE;
035 35 RUMAH Tahun 2000 dibuka JAJANG Luas ± 1.500 M2

oleh JAJANG CAHYANA
CAHYANA;
036 36 BALAI Tahun 2000 dibuka BALAI Luas ± 450 M2

PERTEMUAN oleh DESA; PERTEMUAN
UMUM UMUM
037 37 RUMAH Tahun 2000 dibuka PAINO Luas ± 9.000 M2

oleh PAINO;
038 38 SD FILIAL Tahun 1999 dibuka SD FILIL Luas ± 60.000 M2

oleh DESA;
39 RUMAH Tahun 2014 dibuka SARIANA Luas ± 240 M2

039 oleh SARIANA;
040 40 RUMAH Tahun 2000 dibuka PAIDIN Luas ± 1.120M2

oleh PAIDIN;
041 41 RUMAH Tahun 2000 dibuka SUJIAH Luas ± 1.200 M2

oleh SUJIAH;
042 42 RUMAH Tahun 1999 dibuka YUSRIANSYA Luas ± 2.300 M2

oleh YUSRIANSYAH; H
043 43 RUMAH Tahun 2000 dibuka SITI Luas ± 2.500 M2

oleh SITI CATIYAH; CATIYAH
044 44 RUMAH Tahun 2006 dibuka AGENG Luas ± 1.400 M2

oleh AGENG WITARSA
WITARSA;
045 45 RUMAH Tahun 2006 dibuka MANSUR Luas ± 1.200 M2

oleh MANSUR ARIF; ARIF
046 46 RUMAH Tahun 2000 dibuka HORAS Luas ± 1.800 M2

oleh HORAS SIHOMBING
SIHOMBING;
047 47 RUMAH Tahun 2000 dibuka BAHARUDIN Luas ± 564 M2

oleh BAHRUDIN;
048 48 RUMAH Tahun 2000 dibuka LILI HAMELI Luas ± 756 M2

oleh LILI HAMELI;
049 49 RUMAH Tahun 2000 dibuka AGUS Luas ± 178 M2

oleh AGUS STIAWAN
STIAWAN;
050 50 RUMAH Tahun 2000 dibuka NANA Luas ± 178 M2

oleh NANA;
051 51 RUMAH Tahun 2000 dibuka TORO Luas ± 3.000 M2

oleh TORO;
052 52 RUMAH Tahun 2000 dibuka SAMSUDIN Luas ± 687 M2

oleh SAMSUDIN;
053 53 RUMAH Tahun 2000 dibuka H. USMAN Luas ± 480 M2

oleh H. USMAN;
054 54 RUMAH Tahun 2000 dibuka SITI Luas ± 5.000 M2

oleh SITI ROMANI; ROMANI
055 55 RUMAH Tahun 2000 dibuka M. SODIQ Luas ± 2.500 M2

oleh M. SODIQ;
056 56 RUMAH Tahun 2000 dibuka N. NASRUDI Luas ± 2.500 M2

oleh M. NASRUDIN; N
057 57 MOSHOLA Tahun 2000 dibuka MUSHOLA Luas ± 450 M2

oleh DESA;
058 58 RUMAH Tahun 2000 dibuka SITI AISAH Luas ± 1.500 M2

oleh SITI AISAH;
059 59 RUMAH Tahun 2016 dibuka NARTIA Luas ± 250 M2

oleh NARTIA;
060 60 RUMAH Tahun 2000 dibuka MAHMUD Luas ± 200 M2

oleh MAHMUD;
061 61 RUMAH Tahun 2001 dibuka BAHRIA Luas ± 500 M2

oleh BAHRIA WATI; WATI
062 62 RUMAH Tahun 2000 dibuka HJ. KASMINI Luas ± 2.000 M2

oleh HJ. KASMINI ;
063 63 RUMAH Tahun 2001 dibuka MARWALI Luas ± 2.500 M2

oleh MARWALI ;
064 64 RUMAH Tahun 2001 dibuka I. SEMANG Luas ± 8.000 M2

oleh H. SEMANG ;
065 65 RUMAH Tahun 2009 dibuka KASMAWATI Luas ± 900 M2

oleh KASMAWATI ;
066 66 RUMAH Tahun 2001 dibuka NURUL AINI Luas ± 2.000 M2

oleh NURUL AINI;
067 67 RUMAH Tahun 2001 dibuka I HARE Luas ± 2.000 M2

oleh I HARE ;
068 68 RUMAH Tahun 2000 dibuka ASWANSYAH Luas ± 3.000 M2

oleh ASWANSYAH ;
069 69 RUMAH Tahun 2008 dibuka M. SOLEKAN Luas ± 2.000 M2

oleh M. SOLEKAN ;
070 70 RUMAH Tahun 2000 dibuka SUJARIANTO Luas ± 2.500 M2

oleh SUJARIANTO;
071 71 RUMAH Tahun 2000 dibuka PERLINDUN Luas ± 1.140 M2

oleh PERLINDUNGAN GAN
SITINJAK SP; SITINJAK SP
072 072 RUMAH Ganti Lahan Garapan MOHAMAD Luas ± 150 M2

Yani Tahun 2008 SOLEKAN
073 73 RUMAH Ganti Lahan Garapan AL AWABID Luas ± 524 M2

ROBINGATUN Tahun
2016
47 RUMAH Tahun 2004 dibuka SANAH Luas ± 420 M2

oleh SANAH;
75 RUMAH Ganti Lahan Garapan BERNA Luas ± 2.040 M2

YUSRI Tahun 2008 DHETA
KEWA
76 RUMAH Tahun 2000 dibuka MUHAMAD Luas ± 11.500M2

oleh MUHAMAD KHOLIL
KHOLIL;
77 RUMAH Ganti Lahan Garapan RAKA Luas ± 910 M2

SUYONO Tahun
2009
78 RUMAH Ganti Lahan Garapan SITI Luas ± 910 M2

SUYONO Tahun RAHAYU
2008
79 RUMAH Ganti Lahan Garapan HERMAN Luas ± 1.750 M2

SUYONO Tahun
2007
80 RUMAH Tahun 2000 dibuka TUMAJI Luas ± 20.000 M2

oleh TUMAJI ;
81 RUMAH Tahun 2000 dibuka SUTADI Luas ± 400 M2

oleh SUTADI;
82 RUMAH Ganti Lahan Garapan SUKAR Luas ± 600 M2

SUTADI Tahun 2011
83 RUMAH Ganti Lahan Garapan SAMAN Luas ± 480M2

SUTADI Tahun 2011
84 RUMAH Ganti Lahan Garapan WIDODO Luas ± 960 M2

SUTADI Tahun 2011
85 RUMAH Ganti Lahan Garapan EDI Luas ± 480 M2

SUTADI Tahun 2011
86 RUMAH Tahun 2005 dibuka SAMA’UN Luas ± 4.900 M2

oleh SAMA’UN ;
87 RUMAH Ganti Lahan Garapan WAHID Luas ± 550 M2

SAMA’UN Tahun
2008
88 RUMAH Ganti Lahan Garapan AMALIA Luas ± 600 M2

SAMA’UN Tahun SAFITRI
2007
89 RUMAH Ganti Lahan Garapan ROHMAN Luas ± 625 M2

SAMA’UN Tahun
2006
90 RUMAH Ganti Lahan Garapan SUPRIADI Luas ± 750 M2

SAMA’UN Tahun
2006
91 RUMAH Ganti Lahan Garapan SUWARNO Luas ± 1.250 M2

SAMA’UN Tahun
2007
92 RUMAH Ganti Lahan Garapan SETIAWAN Luas ± 1.550 M2

SAMA’UN Tahun
2007
93 RUMAH Ganti Lahan Garapan SURIANI Luas ± 1.250M2

RASMIN Tahun 2009
94 RUMAH Ganti Lahan Garapan SUDI Luas ± 2.500 M2

SUROYOTahun 2008
95 RUMAH Ganti Lahan Garapan WASLIM Luas ± 240 M2

HASAN Tahun 2013
96 RUMAH Ganti Lahan Garapan SUKMAWATI Luas ± 250 M2

HASAN Tahun 2013
97 RUMAH Ganti Lahan Garapan AGUS EDI P Luas ± 250 M2

HASAN Tahun 2008
98 RUMAH Ganti Lahan Garapan N. AMAR Luas ± 150 M2

SURIANI Tahun 2008 DAHLAN
99 RUMAH Ganti Lahan Garapan MAULANA Luas ± 12.150 M2

IPUT Tahun 2010 HS
100 RUMAH Ganti Lahan Garapan MAULANA Luas ± 600 M2

NAHAR Tahun 2009 HS
101 RUMAH Tahun 2002 dibuka NUSI Luas ± 20.000 M2

oleh NUSI ;
102 RUMAH Tahun 2002 dibuka TONI Luas ± 20.000 M2

oleh TONI ;
103 RUMAH Tahun 2002 dibuka SARIFUDIN Luas ± 11.000 M2

oleh SARIFUDIN;
104 RUMAH Tahun 2002 dibuka PAINO Luas ± 5.600 M2

oleh PAINO;
105 RUMAH Tahun 2002 dibuka SUGIEM Luas ± 20.000 M2

oleh SUGIEM ;
106 RUMAH Tahun 2002 dibuka UMAR Luas ± 300 M2

oleh UMAR;
107 RUMAH H. SUMARDI Luas ± 20.000 M2
108 RUMAH KHOIRUDIN Luas ± 10.000 M2
109 RUMAH TINAH Luas ± 15.000 M2
110 RUMAH RAHINO Luas ± 20.000 M2

PRASTIYO
111 RUMAH MARSITO Luas ± 20.000 M2

112 RUMAH OLIM Luas ± 20.000 M2
113 RUMAH EDISON Luas ± 20.000 M2
114 RUMAH META Luas ± 5.000 M2

RUSADI
115 RUMAH ALUS Luas ± 20.000 M2
116 RUMAH YUSUP Luas ± 5.000 M2
117 RUMAH IHBAK Luas ± 5.000 M2

PRIBADI
118 RUMAH HANDAYANI Luas ± 600 M2
119 RUMAH ROHANI Luas ± 600 M2
120 RUMAH AMAT Luas ± 1.500 M2
121 RUMAH MACINA Luas ± 20.000 M2

MANURUNG
122 RUMAH RIAN Luas ± 5.000 M2

123 RUMAH LAMPIR Luas ± 1250 M2

EDISON
124 RUMAH H USMAN Luas ± 10.000 M2
125 RUMAH H ABAS Luas ± 10.000 M2
126 RUMAH MUNARI Luas ± 20.000 M2

NUR
127 RUMAH HADIONO Luas ± 2.500 M2
128 RUMAH AGUS Luas ± 2.500 M2

PALEON
129 RUMAH Tahun 2001 dibuka TOHID Luas ± 10.000 M2

oleh TOHID ;
130 RUMAH Tahun 2013 dibuka NANIK Luas ± 15.000 M2

oleh NANIK ;
131 RUMAH Ganti Lahan Garapan BASUNI Luas ± 680 M2

SUNARNO Tahun
2014
132 RUMAH Ganti Lahan Garapan PONIRAN Luas ± 1.005 M2

SUNARNO Tahun
2013
133 RUMAH Ganti Lahan Garapan DARSONO Luas ± 750 M2

SUNARNO Tahun
2015
134 RUMAH Ganti Lahan Garapan BASUNI Luas ± 680 M2

SUNARNO Tahun
2014
135 RUMAH Tahun 2002 dibuka SUNARNO Luas ± 20.000 M2

oleh SUNARNO ;
136 RUMAH Ganti Lahan Garapan BUSTONI Luas ± 1.500 M2

SUNARNO Tahun
2015
137 RUMAH Tahun 2002 dibuka SUNARNO Luas ± 20.000 M2

oleh SUNARNO ;
138 RUMAH Tahun 2002 dibuka YAHMIN Luas ± 20.000 M2

oleh SENDIRI ; SUJITO
139 RUMAH Tahun 2002 dibuka KAMALUDIN Luas ± 625 M2

oleh SENDIRI ;
140 RUMAH Tahun 2010 dibuka FITRIANI Luas ± 1.500 M2

oleh SENDIRI ;
141 RUMAH Tahun 1999 dibuka FITRIANI Luas ± 7.500 M2

oleh SOYONO ALM ;
142 RUMAH Tahun 1999 dibuka SUKATRI Luas ± 7.500 M2

oleh SUYONO ALM ;
143 MOSHOLA AL Tahun 1999 dibuka SUYONO Luas ± 7.500 M2

AMIN oleh SWADAYA ;
144 RUMAH Tahun 2001 dibuka ABD. KASIDI Luas ± 11.250 M2

oleh ABD. KASIDI ;
145 RUMAH Tahun 2003 dibuka MUAJIR Luas ± 7.500 M2

oleh MUAJIR ;
146 RUMAH Tahun 2003 dibuka HADRI Luas ± 750 M2

oleh HADRI ;
147 RUMAH Tahun 2002 dibuka RAMATYAS Luas ± 15.000 M2

oleh RAMATYAS AJI ; AJI
148 RUMAH Ganti Lahan Garapan ISMA Luas ± 3.750 M2

SAIDI Tahun 2009
149 RUMAH Ganti Lahan Garapan LASMI Luas ± 3.750 M2

SYAHRUDDIN Tahun
2009
150 RUMAH Ganti Lahan Garapan SUYANA Luas ± 7.500 M2

MUSANI Tahun 2009
151 RUMAH Ganti Lahan Garapan MARIA Luas ± 7.500 M2

RASIDI Tahun 2009 HASTUTI
152 RUMAH Ganti Lahan Garapan YAHDI Luas ± 9.000 M2

SYAHRUDDIN Tahun
2009
153 RUMAH Tahun 2011 dibuka SUTARYO Luas ± 3.750 M2

oleh SUTARYO;
154 RUMAH Ganti Lahan Garapan RIYAN Luas ± 425 M2

NAWA Tahun 2010 KHISANDY
155 RUMAH Tahun 2002 dibuka NAWA Luas ± 14.000 M2

oleh NAWA;
156 RUMAH Tahun 2002 dibuka ANDI Luas ± 20.000 M2

oleh ANDI SUHERMAN
SUHERMAN;
157 BALAI Tahun 2002 dibuka DESA Luas ± 10.000 M2

PERTEMUAN oleh DESA;
UMUM
158 RUMAH Tahun 2002 dibuka AKABIB Luas ± 10.000 M2

oleh A KABIB;
159 RUMAH Tahun 2002 dibuka NUR HADI Luas ± 10.000 M2

oleh NUR HADI;
160 RUMAH Ganti Lahan Garapan PURNOMO Luas ± 3.500 M2

SUNARNO Tahun
2009
RUMAH Ganti Lahan Garapan YESAYA Luas ± 750 M2

ALI ZABET Tahun
2011
RUMAH Ganti Lahan Garapan JENDRI J Luas ± 750 M2

ALI ZABET Tahun SAGA
2011
GEREJA Ganti Lahan Garapan JENDRI J Luas ± 750 M2

ASRORI Tahun 2009 SAGA
RUMAH Tahun 2005 dibuka HJ. PAWIAH Luas ± 5.190 M2

oleh HJ. PAWIAH;
RUMAH Ganti Lahan Garapan SABARUDIN Luas ± 3.000 M2

SYAMSUDIN Tahun
2013
RUMAH Ganti Lahan Garapan MIRNAWATI Luas ± 1650 M2

SYAMSUDIN Tahun
2008
RUMAH Ganti Lahan Garapan BUDI Luas ± 5.850 M2

SYAMSUDIN Tahun
2008
RUMAH Tahun 2000 dibuka PAIMAN Luas ± 15.000 M2

oleh PAIMAN ;
RUMAH Tahun 2001 dibuka SUYANA Luas ± 4.800 M2

oleh SUYANA ;
RUMAH Ganti Lahan Garapan ZAINUDIN Luas ± 10.000 M2

RASUNI Tahun 2009
RUMAH Tahun 2009 dibuka SUYANA Luas ± 6.000 M2

oleh JUMRI ;
RUMAH Tahun 2000 dibuka H ABDUL Luas ± 5000 M2

oleh H. ABD MAJID; MAJID
RUMAH Ganti Lahan Garapan MADI Luas ± 20.000 M2

ASHARI Tahun 2009
RUMAH Ganti Lahan Garapan BAHAR Luas ± 1400 M2

Tahun 2014
RUMAH Tahun 1999 dibuka NINGSEH Luas ± 750 M2

oleh NINGSEH;
RUMAH Tahun 1999 dibuka AWI Luas ± 1175 M2

oleh AWI ;
RUMAH Ganti Lahan Garapan HERMANSYA Luas ± 1125 M2

ASHARI Tahun 2009 H
RUMAH Tahun 2006 dibuka WAGIMIN Luas ± 20000 M2

oleh YUSERI ;
RUMAH Tahun 2006 dibuka JUNAIDI Luas ± 7500 M2

oleh JUNAIDI ;
RUMAH Ganti Lahan Garapan ASMUNI Luas ± 600 M2

JUNAIDI Tahun 2005
RUMAH Ganti Lahan Garapan MUSLIH Luas ± 600 M2

HJ. HASNAWATI
Tahun 2011
RUMAH Ganti Lahan Garapan ANTI Luas ± 600 M2

HJ. HASNAH Tahun
2012
RUMAH Ganti Lahan Garapan ABDUL Luas ± 600 M2

HJ. HASNAH Tahun HALIM
2011
RUMAH Ganti Lahan Garapan HJ. Luas ± 7.500 M2

AMAY Tahun 2011 ASNAWATI
RUMAH Ganti Lahan Garapan MUHIDIN Luas ± 600 M2

SARIFUDIN Tahun
2011
MASJID Hibah Lahan Garapan SAMA’UN 1120

BAITUTTAQWA SUYONO Tahun 2007
RUMAH Ganti Lahan Garapan SURATI Luas ± 10000 M2

SAMSUDIN Tahun
2011
RUMAH Ganti Lahan Garapan MADRIANI Luas ± 600 M2

SUKADI Tahun 2009
RUMAH Ganti Lahan Garapan M NUR Luas ± 600 M2

SURADI Tahun 2009
RUMAH Ganti Lahan Garapan HANDOYO Luas ± 600 M2

SUTARNO Tahun
2009
RUMAH Ganti Lahan Garapan AKHMAD Luas ± 600 M2

SURADI Tahun 2011 ROYIKIN
RUMAH Ganti Lahan Garapan NANIK Luas ± 600 M2

SURADI Tahun 2009 SUHARTI
RUMAH Ganti Lahan Garapan UNTUNG Luas ± 3600 M2

SURADI Tahun 2009
RUMAH Ganti Lahan Garapan SURINAH Luas ± 3000 M2

LEGIMAN Tahun
2009
RUMAH Tahun 2006 dibuka CARTOYAH Luas ± 10000 M2

oleh CARTOYAH;
RUMAH Tahun 2001 dibuka SARTINI Luas ± 7150 M2

oleh SARTINI ;
RUMAH Ganti Lahan Garapan SANTI Luas ± 1200 M2

TUHRI Tahun 2009
RUMAH Ganti Lahan Garapan SAKIMI Luas ± 1200 M2

TUHRI Tahun 2009
RUMAH Tahun 2008 dibuka SARI AMI Luas ± 3000 M2

oleh SARI AMI
RUMAH Ganti Lahan Garapan TASLIM Luas ± 10000 M2

SUROYO Tahun 2007
MAKAM HIBAH DESA TAHUN SAMA’UN Luas ± 10000 M2

2016
RUMAH Ganti Lahan Garapan DIAN Luas ± 1000 M2

TUHRI Tahun 2009 SUSANTI
RUMAH Tahun 2009 dibuka SAMSIDAR Luas ± 10000 M2

oleh SAMSIDAR
RUMAH Tahun 2001 dibuka B ACCO Luas ± 20000 M2

oleh BACCO
RUMAH Ganti Lahan Garapan KASIRIN Luas ± 12500 M2

WAGIMIN Tahun
2011
RUMAH Ganti Lahan Garapan MH ZAINURI Luas ± 300 M2

Tahun 2015
RUMAH Ganti Lahan Garapan DARMUJI Luas ± 15000 M2

USUP Tahun 2010
RUMAH Ganti Lahan Garapan TURIAH Luas ± 264 M2

MASTINI Tahun 2010
RUMAH Ganti Lahan Garapan SOBIRIN Luas ± 850 M2

MASTINI Tahun 2010
RUMAH Ganti Lahan Garapan DIRMAN Luas ± 600 M2

MASTINI Tahun 2010
RUMAH Ganti Lahan Garapan SUDING Luas ± 600 M2

MASTINI Tahun 2010 MARBUN
RUMAH Ganti Lahan Garapan RONI Luas ± 600 M2

HERMAN Tahun 2009 WIJAYA
RUMAH Ganti Lahan Garapan TRIANA Luas ± 9900 M2

USUP Tahun 2009 KOMARA
RUMAH Ganti Lahan Garapan WIJATI Luas ± 1250 M2

MASTINI Tahun 2010
PAKTA INTEGRITAS
KEPALA DESA SABINTULUNG
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : .................................................................................
Umur : ................................................................................
Nomor KTP : .................................................................................
Jabatan : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
Dalam rangka proses permohonan Inventarisasi dan Verifikasi Penguasaan Tanah

Dalam Kawasan Hutan di Desa Sabintulung, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Suap/Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).
2. Semua data dan persyaratan yang disampaikan terkait permohonan Inventarisasi

dan Verifikasi Penguasaan Tanah Dalam Kawasan Hutan benar sesuai ketentuan
yang berlaku.
3. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menerima sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.
Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari
siapapun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sabintulung, Oktober 2019

Kepala Desa Sabintulung
Kecamatan Muara Kaman
Materai
6000
( SYOPIANSYAH )

TORA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TORA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH DESA SABINTULUNG

KECAMATAN MUARA KAMAN

dengan ini mengajukan Permohonan Inventarisasi dan Verifikasi Penguasaan Tanah

Sabintulung, 29 Oktober 2019

REKAPITULASI DAFTAR PEMOHON

No. Nomor Urut Jenis Riwayat Penguasaan Nama Keterangan

02. 2 RUMAH Tahun 2000 dibuka FERI Luas ± 5000 M2

03. 3 RUMAH Tahun 2002 dibuka SYARANI Luas ± 600 M2

04. 4 RUMAH Tahun 2000 dibuka SUPARTEN Luas ± 2000 M2

05. 5 RUMAH Tahun 2000 dibuka SUGIRO Luas ± 1.250 M2

06. 6 RUMAH Tahun 1997 dibuka BUDI Luas ± 1.500 M2

07. 7 RUMAH Tahun 1999 dibuka AGUS BUDI Luas ± 5.000 M2

08. 8 RUMAH A. Tahun 2000 dibuka RIANA Luas ± 500 M2

09. 9 RUMAH Tahun 2000 dibuka SEKARI Luas ± 1.000 M2

010. 10 RUMAH Tahun 2011 dibuka ANDI Luas ± 1.250 M2

011. 11 RUMAH Tahun 2000 dibuka M ISHAK Luas ± 2500 M2

012. 12 RUMAH Tahun 2000 dibuka SITI Luas ± 500 M2

oleh SITI NASUHATUL

013. 13 RUMAH Tahun 2002 dibuka SUTINAH Luas ± 1.250 M2

014. 14 MASJID BAITUL Tahun 2000 dibuka MASJID Luas ± 5.000 M2

015. 15 RUMAH Tahun 2000 dibuka DRIYATNO Luas ± 5.000 M2

016. 16 RUMAH Tahun 2000 dibuka SITI Luas ± 5.000 M2

017. 17 RUMAH Tahun 2000 dibuka SUGIMAN Luas ± 800 M2

018. 18 RUMAH Tahun 2011 dibuka ANDIK Luas ± 10.250 M2

019. 19 RUMAH Tahun 2000 dibuka JAJANG Luas ± 2.500 M2

020. 20 RUMAH Tahun 1999 dibuka SUMAJI Luas ± 5.000 M2

021. 21 RUMAH Tahun 1999 dibuka EKO Luas ± 1.250 M2

022. 22 RUMAH Tahun 2001 dibuka YUSRIANSYA Luas ± 2.300 M2

023 23 RUMAH Tahun 2001 dibuka PATRISMO Luas ± 2.500 M2

024 24 RUMAH Tahun 2001 dibuka SUPAR Luas ± 1.200 M2

025 25 RUMAH Tahun 2001 dibuka BAYU Luas ± 260 M2

026 26 RUMAH Tahun 2000 dibuka AGUS Luas ± 275 M2

027 27 RUMAH Tahun 2000 dibuka BUDI Luas ± 275 M2

028 28 RUMAH Tahun 2015 dibuka RUSMAN Luas ± 8.500 M2

029 29 RUMAH Tahun 2000 dibuka KAMISTANG Luas ± 420 M2

030 30 RUMAH Tahun 2000 dibuka NUR HAYATI Luas ± 420 M2

031 31 RUMAH Tahun 2000 dibuka H, LALU Luas ± 420 M2

032 32 RUMAH Tahun 1999 dibuka SITI AISAH Luas ± 420 M2

033 33 RUMAH Tahun 2000 dibuka EKO Luas ± 420 M2

034 34 RUMAH Tahun 2000 dibuka MARING Luas ± 420 M2

035 35 RUMAH Tahun 2000 dibuka JAJANG Luas ± 1.500 M2

036 36 BALAI Tahun 2000 dibuka BALAI Luas ± 450 M2

037 37 RUMAH Tahun 2000 dibuka PAINO Luas ± 9.000 M2

038 38 SD FILIAL Tahun 1999 dibuka SD FILIL Luas ± 60.000 M2

39 RUMAH Tahun 2014 dibuka SARIANA Luas ± 240 M2

040 40 RUMAH Tahun 2000 dibuka PAIDIN Luas ± 1.120M2

041 41 RUMAH Tahun 2000 dibuka SUJIAH Luas ± 1.200 M2

042 42 RUMAH Tahun 1999 dibuka YUSRIANSYA Luas ± 2.300 M2

043 43 RUMAH Tahun 2000 dibuka SITI Luas ± 2.500 M2

044 44 RUMAH Tahun 2006 dibuka AGENG Luas ± 1.400 M2

045 45 RUMAH Tahun 2006 dibuka MANSUR Luas ± 1.200 M2

046 46 RUMAH Tahun 2000 dibuka HORAS Luas ± 1.800 M2

047 47 RUMAH Tahun 2000 dibuka BAHARUDIN Luas ± 564 M2

048 48 RUMAH Tahun 2000 dibuka LILI HAMELI Luas ± 756 M2

049 49 RUMAH Tahun 2000 dibuka AGUS Luas ± 178 M2

050 50 RUMAH Tahun 2000 dibuka NANA Luas ± 178 M2

051 51 RUMAH Tahun 2000 dibuka TORO Luas ± 3.000 M2

052 52 RUMAH Tahun 2000 dibuka SAMSUDIN Luas ± 687 M2

053 53 RUMAH Tahun 2000 dibuka H. USMAN Luas ± 480 M2

054 54 RUMAH Tahun 2000 dibuka SITI Luas ± 5.000 M2

055 55 RUMAH Tahun 2000 dibuka M. SODIQ Luas ± 2.500 M2

056 56 RUMAH Tahun 2000 dibuka N. NASRUDI Luas ± 2.500 M2

057 57 MOSHOLA Tahun 2000 dibuka MUSHOLA Luas ± 450 M2

058 58 RUMAH Tahun 2000 dibuka SITI AISAH Luas ± 1.500 M2