Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

KORWIL DISDIKPORA KECAMATAN CIJULANG


SD NEGERI 1 MARGACINTA
Jl. Raya Cijulang No. 52 Margacinta Kec. Cijulang Kab. Pangandaran 46394

SURAT KETERANGAN IDENTITAS SISWA

NO NAMA KELAS NAMA AYAH NAMA IBU ALAMAT PENYAKIT YANG DIDERITA
Jl. Raya Cijulang Dusun
Thalasemia
Balengbeng Desa Margacinta
1 ASYIFA ANGGRAENI III SUPRIADI DIAN FITRIATI (Harus Dilakukan Transfusi
RT/RW 06/02 Kec. Cijulang Kab.
Darah)
Pangandaran

Margacinta, 30 November 2021

SUPIATNO, S.Pd.
NIP. 19690806 200003 1 006

Anda mungkin juga menyukai