KOPERASI SEPENAT ALAM LESTARI

KELOMPOK USAHA PERHUTANAN SOSIAL

SEPENAT JAYA MAKMUR

Alamat : Jl.Jati Muyo RT.29 Dusun Benteng Makmur Desa Muara Kilis Kec.Tengah Ilir Kab. Tebo Hp:085313243633

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN JAMINAN

Usahan Kehutanan Perkebunan Jeruk

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, anggota kelompok Usaha Perhutanan Sosial Sepenat

Jaya Makmur, Desa Muara Kilis Kecamatan Tengah Ilir, Kabupaten Tebo menyatakan dengan

sesungguhnya bahwa kami :

1. Berkeinginan mengajukan permohonan Fasilitas Dana bergulir untuk usaha kehutanan

Pekerbunan Jeruk dan bersungguh-sungguh akan mengembalikan seluruh kewajiban sesuai

ketentuan yang berlaku.

2. Tidak akan memanen/memindah tangankan usaha kehutanan Perkebunan Jeruk .kepada pihak

lain selama jangka waktu pemberian Fasilitas Dana bergulir untuk 4 Tahun .

3. Apabila tidak dapat memenuhi ketentuan butir 1, maka kami bersedia menyerahkan Izin Usaha

Pemanfatan Hasil Kayu pada Hutan Tanaman Rakyat Seluas 29,4 Ha pada Kawasan Hutan

Produksi Tetap di Desa Muara Kilis, Kecamatan Tengah Ilir, Kabupaten Tebo sebagai jaminan

pinjamana BLU FDB BPDLH . Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan kesanggupan tanggung renteng ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

N Nama NIK Jenis Usaha Non Kehutanan Pemeliharaan Tanda

 Tanaman Jeruk Manis
o Lu Jeni Jumlah Umur Vol Tangan
M2
as s Batang (Bulan) (M2/Ton)

1. Ade Alwi 1509093012800001

2. Ruci 1509095910830001

3. Dastin 1509091306760001

4. Budi 1509091307860002
Supardi

5. Triono 1509090510680002

6. Suprapto 1509091505650001

7. Irwansya 1509090906910004
h

8. Carsono 1509090106650001

9. Sulianto 1702221211670001

10 Bambang 1568140100810001
. Kusnadi

11 Muhajir 1801220505750001
.

12 Mustam 1509090106650001
. ar

13 Restu 1706032104740002
. Widodo

14 Sugeng 1509092505760001
. Riyadi

15 Endriono 1505050408840004
.

16 Samino
.

17 Slamet
.
18 Sujo
.

19 Rudi
.

20 Ade
. Iwan

Muara Kilis, 20 Agustus 2022

Mengetahui,
Ketua KUPS
Kepala Desa Muara Kilis
Sepenat Jaya Makmur

SOPWATARRAHMAN ADE ALWI

 SURAT REKOMENDASI PENDAMPINGAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yopi Ramadani .

Alamat : Desa Suo-Suo, RT 007/RW 00, Kecamatan Sumay, Kabupaten Tebo

Yang selanjutnya disebut selaku pendamping.

Merekomendasikan anggota Kelompok Usaha Perhutanan Sosial Sepenat Jaya Makmur, Desa Muara
Kilis, Kecamatan Tengah Ilir, Kabupaten Tebo untuk memperoleh Fasilitas Dana bergulir untuk
Perkebunan Jeruk dari BLU-BPDLH, dengan daftar nama anggota sebagai berikut:

Jenis Usaha Non Kehutanan Pemeliharaan

N Tanaman Jeruk Manis Tanda
Nama NIK
o Lu Jeni Jumlah Umur Vol Tangan
M2
as s Batang (Bulan) (M2/Ton)

1. Ade Alwi 1509093012800001

2. Ruci 1509095910830001

3. Dastin 1509091306760001

4. Budi 1509091307860002
Supardi

5. Triono 1509090510680002

6. Suprapto 1509091505650001

7. Irwansya 1509090906910004
h

8. Carsono 1509090106650001

9. Sulianto 1702221211670001

10 Bambang 1568140100810001
. Kusnadi

11 Muhajir 1801220505750001
.

12 Mustam 1509090106650001
. ar

13 Restu 1706032104740002
. Widodo
14 Sugeng 1509092505760001
. Riyadi

15 Endriono 1505050408840004
.

16 Samino
.

17 Slamet
.

18 Sujo
.

19 Rudi
.

20 Ade
. Iwan

Muara Kilis, 20 Agustus 2022

Mengetahui,
Ketua Koperasi Sepenat Alam Lestari
Kepala Desa Muara Kilis

SOPWATARRAHMAN ADE ALWI