PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA

ASSOSIASI KABUPATEN CIAMIS

Sekretariat : Stadion Galuh Ciamis Lt III
e-mail: askabpssi_ciamis@gmail.com

Nomor : 063/PSSI/ASKAB-CMS/2022 Ciamis, 9 Nopember 2022

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Dispensasi Kepada
Yth. Bapak / Ibu
di
Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan persiapan tim Soeratin Kab. Ciamis Usia 17 tahun untuk tingkat Provinsi
Jawa Barat tahun 2022, dengan ini kami selaku Pengurus PSSI ASKAB Ciamis, mohon kepada Bapak/
Ibu memberikan dispensasi kepada siswa (Terlampir).

Untuk diberikan ijin mengikuti seleksi PSGC Ciamis U-17 Tahap 3 dan tidak mengikuti proses
kegiatan belajar, yakni pada:

Hari/ Tanggal : Kamis, 10 Nopember 2022

Waktu : 07.00 s/d Selesai
Tempat : Lapang Linggasari Ciamis

Demikian surat dispensasi ini kami sampaikan, semoga menjadi bahan pertimbangan. Atas
perhatian dan bantuan Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb

Mengetahui, Ciamis, 9 Nopember 2022

Ketua PSSI ASKAB CIAMIS EXCO PSSI ASKAB CIAMIS

ATIK ROCHMAN, SP
HERI RAFNI KOTARI, ST
 DAFTAR PEMAIN SELEKSI SOERATIN U-17 KABUPATEN CIAMIS 2022

No Nama Siswa Kelas Asal Sekolah

1 Rifki Ramdani XI TKR C SMKM 2 BANJARSARI
2 Tias Egiansyah XII TKR B SMKM 2 BANJARSARI
3 Abdul Sidik Rhamdani XI TKR C SMKM 2 BANJARSARI
4 Adi Septiana X TKR C SMKM 2 BANJARSARI
5 Reehan Sabil Al-Arsy Ibnu XI IPS 5 SMAN 1 CIAMIS
6 Ajril Shahril XI IPS 1 SMAN 1 CIAMIS
7 Juans Alfonso XII IPS 1 SMAN 1 CIAMIS
8 Chesta Ziennel Adabi XII IPS 1 SMAN 1 CIAMIS
9 Rizky Anugrah Febrian XI MIPA 1 SMAN 1 CIAMIS
10 Reza Supriatna XII IPS 4 SMAN 1 CIAMIS
11 Indra Adiansyah XII IPS 4 SMAN 1 CIAMIS
12 Akmal Fajri Nursyamsi XI IPA 2 SMAN 1 CIAMIS
13 Alfauzi X MIPA 5 SMAN 1 CIAMIS
14 Iyan Pratama XI IPS 2 SMAN 1 CIAMIS
15 Firgy Pandya Zahran SMAN 1 CIAMIS
16 Tri Rizki Mughni Labib XII TKRO SMK MA’ARIF NU CIAMIS
17 Sendi Dwi Permana XI TKRO SMK MA’ARIF NU CIAMIS
18 Trica Herawan XII TKR SMK MA’ARIF NU CIAMIS
19 Muhamad Ikhsan Nawawi XII TKR SMK MA’ARIF NU CIAMIS
20 Reza Apriza XI RPL 2 SMKN 1 BANJAR
21 Eko Nur Hidayah XII IPS 3 SMAN 2 BANJAR
22 Mochamad Fauzy Irham XII TKRO 1 SMKN 2 CIAMIS
23 Fajar Muhammad Azachra XII TPM 4 SMKN 2 CIAMIS
24 Muhammad Nurihsan XI ATPH 1 SMKN 1 CIPAKU
25 Kamal Sajidin X IPS 5 SMAN 1 CIHAURBEUTI
26 Nurdin XI IPS 2 SMAN 1 PAMARICAN
27 Adi Hanif Priatna XI IPS 1 SMAN 1 KAWALI
28 Sudirman Nenokeba XII SMK TERPADU AL HASAN

Mengetahui, Ciamis, 9 Nopember 2022

Ketua ASKAB PSSI CIAMIS EXCO PSSI ASKAB CIAMIS

ATIK ROCHMAN, SP
HERI RAFNI KOTARI, ST