GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR RANTING PAMARAYAN

Jl. Simpang tiga Pamarayan DS. Pamarayan Kec. Pamarayan Kab. Serang

FORMULIR PESERTA
PERKEMAHAN PERINGATAN HARI PRAMUKA KE 61
KWARTIR RANTING PAMARAYAN
TAHUN 2022

NAMA SEKOLAH : SMK BINA MANDIRI-PAMARAYAN

NAMA SANGGA : PENEGAS

1. NAMA : IRMA

USIA : 17 Tahun

ALAMAT : SMK BINA MANDIRI

2. NAMA : KURNIASIH

USIA : 16 Tahun

ALAMAT : SMK BINA MANDIRI

3. NAMA : SULIS

USIA : 15 Tahun

ALAMAT : SMK BINA MANDIRI

4. NAMA : SELOMITA

USIA : 18 Tahun

ALAMAT : SMK BINA MANDIRI

 5. NAMA : MELAWATI

USIA : 17 Tahun

ALAMAT : SMK BINA MANDIRI

6. NAMA : JUJU JUNAENI

USIA : 14 Tahun

ALAMAT : SMK BINA MANDIRI

7. NAMA : SINTIA FEBRIYANTI

USIA : 15 Tahun

ALAMAT : SMK BINA MANDIRI

8. NAMA : ...............................................

USIA : ...............................................

ALAMAT : ...............................................

NB : Pas Fhoto ukuran 3 x 4 baground merah : 2 lembar

: 1 lembar di tempel di Formulir
: 1 lembar di tempel di ID Card Peserta

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa tersebut Pramuka aktif di sekolah.

Pamarayan, 10 Agustus 2022

Ka. Mabigus / Kepala Sekolah

SUDIRAN, S.Pd
NIP : -