KEPADA,
YTH : SEKRETARIS DAERAH
DI-
PEMATANG REBA
DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA :
TEMPAT/TGL. LAHIR :
ALAMAT :
DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN INI SAYA BUAT, ATAS PERHATIAN BAPAK SAYA
UCAPKAN TERIMA KASIH.
HORMAT SAYA,
( )