*Form Persetujuan tinggal di asrama

SURAT PERSETUJUAN TINGGAL DI ASRAMA

SMK NEGERI JAWA TENGAH BOARDING DAN SEMI BOARDING
JAWA TENGAH TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suryanto
Alamat : Kauman RT 02 RW 02 Kec. Wedung, Kab. Demak Jawa Tengah
Pekerjaan : Jualan Nasi Bungkus Angkringan

Merupakan orang tua/wali *) dari Calon Peserta Didik yang mengikuti proses seleksi PPDB
SMK Negeri Jawa Tengah Boarding dan Semi Boarding Tahun Pelajaran 2023/2024 :

Nama : Agil Surya Saputra

NISN : 0084876547
Alamat : Kauman RT 02 RW 02 Kec. Wedung, Kab. Demak Jawa Tengah
Asal Sekolah : MTs Tarbiyatul Ulum Wedung Demak.

Dengan ini saya memberikan persetujuan anak kami untuk tinggal di asrama sekolah selama
mengikuti Pendidikan di SMK Negeri Jawa Tengah Boarding dan Semi Boarding Tahun pelajaran
2023/2024
Demikian Surat Persetujuan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, dan kepada yang berkepentingan untuk menjadikan
maklum.

Demak, 20 Maret 2023

Calon Peserta Didik Yang membuat

Agil Surya Saputra Suryanto

Catatan :
- *) pilih yang sesuai
- Surat pernyataan boleh ditulis tangan atau diketik ulang dengan redaksi yang
sama (tidak melakukan perubahan redaksi)