PIMPINAN ANAK CABANG

GERAKAN PEMUDA ANSOR

KECAMATAN_________________
Sekretariat : ___________________________________________________
___________________________________________________________________________

Nomor : 001/PAC/SR.01/IV/2022 Sumedang, 04 Ramadhan 1443 H

Lampiran : 1 Berkas 06 April 2022 M
Perihal : Permohonan Rekomendasi

Kepada Yth :
Ketua PC GP Ansor Sumedang
di-
Sumedang

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Salam silaturahmi kami sampaikan, semoga kita semua ada dalam

lindungan Allah SWT. Amiin.

Sehubungan dengan telah terbentuknya Susunan Kepengurusan

Pimpinan Anak Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan
__________________ Masa Khidmat 2022-2024, maka dengan ini kami
bermaksud mengajukan permohonan rekomendasi sebagai salah satu
syarat untuk pengajuan Surat Keputusan kepada Pimpinan Wilayah.
Sebagai pertimbangan kami lampirkan susunan pengurus.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Wallahul Muwafiq Ilaa Aqwamit-Thoriiq

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

PIMPINAN ANAK CABANG

GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN____________________________
Ketua, Sekretaris,

____________________________ _________________________

Tembusan :
1. Ketua PW GP Ansor Jawa Barat;
2. Ketua MWCNU Kecamatan ________________;
3. Arsip.
 PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN_________________
Sekretariat : ___________________________________________________
___________________________________________________________________________

Nomor : 002/PAC/SR.01/IV/2022 Sumedang, 04 Ramadhan 1443 H

Lampiran : 1 Berkas 06 April 2022 M
Perihal : Permohonan SK

Kepada Yth :
Ketua PW GP Ansor Jawa Barat
di-
Bandung

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Salam silaturahmi kami sampaikan, semoga kita semua ada dalam

lindungan Allah SWT. Amiin.

Sehubungan dengan telah terbentuknya Susunan Kepengurusan

Pimpinan Anak Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan
__________________ Masa Khidmat 2022-2024, maka dengan ini kami
bermaksud mengajukan permohonan penerbitan SK. Sebagai bahan
pertimbangan kami lampirkan :
1. Materi Konfercab;
2. Rekomendasi dari PC GP Ansor Sumedang;
3. Berita Acara Formatur;
4. Susunan Pengurus PAC GP Ansor Kecamatan _____________ Masa
Khidmat 2022-2024;
5. Foto KTP, Foto KTA dan
6. Sertifikat Kaderisasi.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Wallahul Muwafiq Ilaa Aqwamit-Thoriiq

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN____________________________
Ketua, Sekretaris,

____________________________ _________________________
Tembusan :
1. Ketua PC GP Ansor Sumedang;
2. Ketua MWCNU Kecamatan ________________;
3. Arsip.
 PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN_________________
Sekretariat : ___________________________________________________
___________________________________________________________________________

Lampiran 1 : Materi Konferancab

 PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN_________________
Sekretariat : ___________________________________________________
___________________________________________________________________________

Lampiran 2 : Rekomendasi PC
 PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN_________________
Sekretariat : ___________________________________________________
___________________________________________________________________________

Lampiran 3 : Berita Acara Formatur

BERITA ACARA TIM FORMATUR

PIMPINAN ANAK CABANG GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN ______________________ MASA KHIDMAT 2022-2024

Pada hari ini, _________ tanggal _______________________________ Bulan _____________

Tahun 2022 Pukul _______ Wib, telah dilaksanakan Penyusunan Pengurus
Pimpinan Anak Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan __________________
Masa Khidmat 2022-2024, bertempat di ____________________.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : _____________
Pada Tanggal : _____________

TIM FORMATUR

____________________________ ____________________________
Ketua/Anggota Anggota

____________________________ ____________________________
Anggota Anggota

____________________________
Anggota
 PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN_________________
Sekretariat : ___________________________________________________
___________________________________________________________________________

Lampiran 4 : Susunan Kepengurusan

DRAFT SUSUNAN PENGURUS

PIMPINAN ANAK CABANG GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN ________________ MASA KHIDMAT 2022-2024

I. PENGURUS HARIAN
Ketua :
Wakil Ketua :
Wakil Ketua :
Wakil Ketua :
Wakil Ketua :
Wakil Ketua :

Sekretaris :
Wakil Sekretaris :
Wakil Sekretaris :
Wakil Sekretaris :
Wakil Sekretaris :
Wakil Sekretaris :

Bendahara :
Wakil Bendahara :
Wakil Bendahara :

II. DEWAN PENASEHAT

Ketua :
Sekretaris :
Anggota : 1.
2.
3. Dst…
 PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN_________________
Sekretariat : ___________________________________________________
___________________________________________________________________________

Lampiran 5 : KTP dan KTA

FOTO KTP DAN KTA
PENGURUS PAC GP ANSOR KECAMATAN _______________
MASA KHIDMAT 2022-2024
KTP KTA
 PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN_________________
Sekretariat : ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
 PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN_________________
Sekretariat : ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
 PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN_________________
Sekretariat : ___________________________________________________
___________________________________________________________________________

Lampiran 6 : Sertifikat Kaderisasi