UNIT KEGIATAN MAHASISWA SEPAK BOLA

INSTITUT PENDIDIKAN NUSANTARA GLOBAL

PRAYA, LOMBOK TENGAH

FORMULIR PENDAFTARAN
Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alasan Mengikuti :
No. Telpon / Wa Aktif :
Max Mengikuti Dua UKM :
Nama Orang Tua / Wali :
Alamat Orang Tua :
No. Orang Tua :

“Saya berjanji akan mematuhi semua peraturan – peraturan yang berlaku dalam Latihan rutin
sepak bola dan akan berlatih dengan tekun serta menghormati pelatih, pengurus dan sesama
team”

Mengetahui :

Ketua Sekertaris

M. Muzakkir Walad M. Warjan

Pembina Pemohon

Taufikurrahman, M. Pd ( )