FORMULIR PENDAFTARAN
FUTSALA 2023 ( FUTSAL SMALA CUP )
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
No. Telpon Sekolah :
(………………………………………..)
PANITIA PELAKSANA
FUTSALA CUP 2023
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 5 MATARAM
Sekretariat : Jl. Udayana no. 2a telp. (0370) 632606 Mataram
Email : sman5mtr@yahoo.co.id
Nama :
Kelas :
PASFOTO
Usia :
3X4
Tempat dan tanggal lahir :
Posisi :
No. HP :
Nama :
Kelas :
PASFOTO
Usia :
3X4
Tempat dan tanggal lahir :
Posisi :
No. HP :
Nama :
Kelas :
PASFOTO
Usia :
3X4
Tempat dan tanggal lahir :
Posisi :
No. HP :
PANITIA PELAKSANA
FUTSALA CUP 2023
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 5 MATARAM
Sekretariat : Jl. Udayana no. 2a telp. (0370) 632606 Mataram
Email : sman5mtr@yahoo.co.id
Nama :
Kelas :
PASFOTO
Usia :
3X4
Tempat dan tanggal lahir :
Posisi :
No. HP :
Nama :
Kelas :
PASFOTO
Usia :
3X4
Tempat dan tanggal lahir :
Posisi :
No. HP :
Nama :
Kelas :
PASFOTO
Usia :
3X4
Tempat dan tanggal lahir :
Posisi :
No. HP :
Nama :
Kelas :
PASFOTO
Usia :
3X4
Tempat dan tanggal lahir :
Posisi :
No. HP :
PANITIA PELAKSANA
FUTSALA CUP 2023
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 5 MATARAM
Sekretariat : Jl. Udayana no. 2a telp. (0370) 632606 Mataram
Email : sman5mtr@yahoo.co.id
Nama :
Kelas :
PASFOTO
Usia :
3X4
Tempat dan tanggal lahir :
Posisi :
No. HP :
Nama :
Kelas :
PASFOTO
Usia :
3X4
Tempat dan tanggal lahir :
Posisi :
No. HP :
Nama :
Kelas :
PASFOTO
Usia :
3X4
Tempat dan tanggal lahir :
Posisi :
No. HP :
Nama :
Kelas :
PASFOTO
Usia :
3X4
Tempat dan tanggal lahir :
Posisi :
No. HP
PANITIA PELAKSANA
FUTSALA CUP 2023
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 5 MATARAM
Sekretariat : Jl. Udayana no. 2a telp. (0370) 632606 Mataram
Email : sman5mtr@yahoo.co.id
Nama :
Kelas :
PASFOTO
Usia :
3X4
Tempat dan tanggal lahir :
Posisi :
No. HP :
Nama :
Kelas :
PASFOTO
Usia :
3X4
Tempat dan tanggal lahir :
Posisi :
No. HP :
PANITIA PELAKSANA
FUTSALA CUP 2023
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 5 MATARAM
Sekretariat : Jl. Udayana no. 2a telp. (0370) 632606 Mataram
Email : sman5mtr@yahoo.co.id
Nama Pelatih :
Tempat dan tanggal lahir :
PASFOTO
No. HP :
3X4
Nama Manager :
Tempat dan tanggal lahir :
PASFOTO
No. HP :
3X4
Nama Manager :
Tempat dan tanggal lahir :
PASFOTO
No. HP :
3X4
PANITIA PELAKSANA
FUTSALA CUP 2023
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 5 MATARAM
Sekretariat : Jl. Udayana no. 2a telp. (0370) 632606 Mataram
Email : sman5mtr@yahoo.co.id
(………………………………………………)
CATATAN :
1. Foto ukuran 3x4 harap ditempel
2. Fotocopy kartu pelajar dilampirkan
3. Membayar uang pendaftaran dan dibawa saat pendaftaran