KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
HIMPUNAN MAHASISWA ELEKTRO
PANITIA DIES NATALIS ELEKTRO
Sekretariat : HME FT-UNRAM , Jl. Majapahit No.62 Mataram No. Telp 087844859038 (Naufal) / 085237153235 (Arif)

FORMULIR PENDAFTARAN
ELTION INTERNAL FUTSAL COMPETITION

Nomor.................( diisi oleh panitia )

Nama TIM : MABA 18+

Alamat TIM : ANGKATAN 18
No. Telpon TIM :

Mataram,....................................2023
Manager Tim

(………………………………………..)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
HIMPUNAN MAHASISWA ELEKTRO
PANITIA DIES NATALIS ELEKTRO
Sekretariat : HME FT-UNRAM , Jl. Majapahit No.62 Mataram No. Telp 087844859038 (Naufal) / 085237153235 (Arif)

BIODATA PESERTA DAN OFFICIAL TEAM

“ELTION INTERNAL FUTSAL COMPETITION”
Nama : Taufik Eka Pratama
Usia : 23
Tempat dan tanggal lahir :
Posisi :
No. HP :

Nama : Roby Handika

Usia : 23
PASFOTO 3X4
Tempat dan tanggal lahir :
Posisi :
No. HP :

Nama : Tomi Sahidin

Usia : 24
Tempat dan tanggal lahir :
Posisi :
No. HP :

Nama : khairul Kusuma

Usia : 23
Tempat dan tanggal lahir :
Posisi :
No. HP :
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
HIMPUNAN MAHASISWA ELEKTRO
PANITIA DIES NATALIS ELEKTRO
Sekretariat : HME FT-UNRAM , Jl. Majapahit No.62 Mataram No. Telp 087844859038 (Naufal) / 085237153235 (Arif)

Nama : Novian Dwi Cahyo

Usia : 23
Tempat dan tanggal lahir :
Posisi :
No. HP :

Nama : Ilhami Pramaditya

Usia : 23
Tempat dan tanggal lahir :
Posisi :
No. HP :

Nama : Aldyka Falera

Usia : 23
Tempat dan tanggal lahir :
Posisi :
No. HP :

Nama : Ainul Yaqin

Usia : 23
Tempat dan tanggal lahir :
Posisi :
No. HP :
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
HIMPUNAN MAHASISWA ELEKTRO
PANITIA DIES NATALIS ELEKTRO
Sekretariat : HME FT-UNRAM , Jl. Majapahit No.62 Mataram No. Telp 087844859038 (Naufal) / 085237153235 (Arif)

Nama : Ovy Meliyandika

Usia : 23
PASFOTO 3X4
Tempat dan tanggal lahir :
Posisi :
No. HP :

Nama : Ramdani Saputra

Usia : 23
PASFOTO 3X4
Tempat dan tanggal lahir :
Posisi :
No. HP :

Nama :
Usia :
PASFOTO 3X4
Tempat dan tanggal lahir :
Posisi :
No. HP :

Nama :
Usia :
PASFOTO 3X4
Tempat dan tanggal lahir :
Posisi :
No. HP :
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
HIMPUNAN MAHASISWA ELEKTRO
PANITIA DIES NATALIS ELEKTRO
Sekretariat : HME FT-UNRAM , Jl. Majapahit No.62 Mataram No. Telp 087844859038 (Naufal) / 085237153235 (Arif)

Nama :
Usia :
PASFOTO 3X4
Tempat dan tanggal lahir :
Posisi :
No. HP :

Nama :
Usia :
PASFOTO 3X4
Tempat dan tanggal lahir :
Posisi :
No. HP :

Nama Manager :
Tempat dan tanggal lahir :
PASFOTO 3X4
No. HP :

……………………… , ………………………. 2023

Manager Team

(………………………………………………)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
HIMPUNAN MAHASISWA ELEKTRO
PANITIA DIES NATALIS ELEKTRO
Sekretariat : HME FT-UNRAM , Jl. Majapahit No.62 Mataram No. Telp 087844859038 (Naufal) / 085237153235 (Arif)

CATATAN :
1. Foto ukuran 3x4 harap ditempel
2. Fotocopy kartu pelajar/KTP/KTM dilampirkan
3. Membayar uang pendaftaran dan dibawa saat pendaftaran