POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN TEKNIK MESIN

Jl. Raya Jember KM 13 Labanasem, Kabat, Banyuwangi,68461
Telepon/Faks : (0333) 636780
E-Mail : poliwangi@poliwangi.ac.id;Website :http//poliwangi.ac.id
HMJ
TEKNIK MESIN

SURAT PERIJINAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Orang tua dari :

Nama :
NIM :
Kelas :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya menyetujui anak saya untuk mengikuti kegiatan
”Kaderisasi Gemmes Angkatan XV” dengan tema “Membangun Generasi Mahasiswa Mesin
Yang Berkarakter Engineer Dan Menjunjung Tinggi Kebersamaan” yang akan dilaksanakan
pada :
Hari, tanggal : Sabtu, 24 Juni 2023 - Minggu, 25 Juni 2023
Pukul : 08.00 WIB - Selesai
Tempat : Bumi Sroyo

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.

…………………..,….,…….,……..

………………………………….