Mojokerto , 27 September 2023

Hal : Permohonan Pengunduran Diri

Kepada Yth.

KEPALA DINAS ………….

di –
Mojokerto

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Jabatan :

Melalui surat pernyataan ini, saya berniat untuk mengajukan permohonan pengunduran diri
saya dari jabatan ...... di Dinas .... Terhitung Mulai Tanggal 27 September 2023 (27/09/2023).

Sebelumnya, saya dengan rasa syukur berterima kasih kepada Bapak/Ibu karena sudah
memberikan saya kesempatan untuk dapat bekerja, belajar, dan berkembang di Dinas yang
Bapak/Ibu pimpin.

Saya juga ucapkan permohonan maaf karena saya tidak lagi menjadi bagian dari perusahaan
Bapak/Ibu. Saya memohon maaf untuk segala kesalahan saya yang mungkin sempat
meninggalkan kesan buruk di hati Bapak/Ibu.

Demikian surat pengunduran diri saya ini dibuat dengan kesadaran dan tanpa tekanan dari
pihak manapun. Atas perhatiannya, saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Materai
Rp.10000,-

………………………………………………..