SURAT IZIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Orang Tua / Wali Mahasiswa dari

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa ( MENYETUJUI / TIDAK MENYETUJUI ) anak saya
untuk mengikuti Kegiatan Penutupan PKKMB Lanjutan Tahun 2023 Jurusan Teknik sipil dan
Pertambangan Politeknik Negeri Ketapang Program studi teknologi pertambangan.
Yang akan dilaksanakan di pantai tanjung batu

Demikian Surat Persetujuan ini saya buat dengan sebenar benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun

Ketapang, Desember 2023

Hormat Saya

( …………………………… )

NB : Coret yang tidak perlu