SURAT IZIN ORANG TUA MAHASISWA

UNTUK MENGIKUTI PROGRAM KKM LLDIKTI TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

Selaku orang tua dari:

Nama :
No HP :
Nim :
Prodi :
Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi izin kepada anak kami tersebut di atas
untuk:
1. Mengikuti Program KKM LLDIKTI tahun 2023 dan akan memberikan dukungan
sepenuhnya serta bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti
Program KKM LLDIKTI 2023 sejak awal hingga akhir program dari tanggal 17
Agustus s/d 17 Desember 2023.
2. Mengizinkan untuk ditempatkan di wilayah manapun yang ditetapkan oleh lembaga
LLDIKTI wiayah IV.
3. Mengizikan untuk melakukan perjalanan lintas kabupaten/kota/provinsi jika
diperlukan sesuai penempatan yang ditetapkan oleh lembaga LLDIKTI.
Demikian surat izin itu dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............,..............2023

(materai 10.000)

(Nama Terang Orang Tua)