RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B

KABUPATEN SUBANG
Jl. Brigjend Katamso No. 37 Subang Telp. (0260) 411421 fax. (0260) 412031
SUBANG 41212

No : Subang, ……………,20…..
Lamp : 1 bendel Kepada Yth.
Hal : Permohonan Surat penugasan Klinik Direktur RSUD Kelas B Kabupaten
Subang
di
Tempat

SURAT REKOMENDASI

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial atas nama :

Nama : .............................................................................

NIP/NIK : .............................................................................

Ruang/Istalasi : .............................................................................

Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan REKOMENDASI untuk

diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai dengan jenjang
kompetensinya.

Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial Sub Komite
Kredensial Komite keperawatan RSUD Kelas B Kabupaten Subang.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur disampaikan
terimakasih.

Subang, ……………,20…..
Ketua Komite RSUD Kelas B Kabupaten Subang

..................................................
 FORM REKOMENDASIKREDENSIAL PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT

Nama :

NIP/NIK :

TTL :

Alamat :

Kualifikasi :

Tanggal :

B. IDENTITAS TEAM KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN

1
2
3
4
5

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial
No Daftar Kewenagan Klinis Kemampuan Rekomendasi
Review
saat ini S TS
D. REKOMENDASI

Rekomendasi Team kredensial/Mitra bestari

Nama Tanda tangan
1. ......................... 1. ...................
2. ......................... 2. ...................
3. ......................... 3. ...................

Catatan Perawat
Nama : ............................

Tanda tangan : ............................

Tanggal :

E. PERSETUJUAN

Sub Komite Kredensial

Katua Anggota
Nama : Nama :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
Tanggal : Tanggal :