ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA

FORM A.DP-2
PENGAWASAN PENYUSUNAN DAFTAR PEMILIH HASIL PEMUTAKHIRAN

Pengawasan penyusunan daftar pemilih hasil pemutakhiran dilakukan dengan mencermati

proses penyusunan data pemilih yang telah dimutakhirkan oleh Pantarlih, yaitu pencermantan
pada Formulir Model A-Laporan Hasil Coklit, Formulir Model A-Daftar Perubahan Pemilih dan
Formulir Model A-Daftar Potensial Pemilih tidak memiliki KTP-el.
Hasil pengawasan yang tertuang dalam alat kerja pengawasan pencocokan dan penelitian data
pemilih, Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa dapat menjadikan bahan sinkronisasi dan data
pembanding dari data penyusunan daftar pemilih hasil pemutakhiran yang dilakukan oleh PPS.
Jika Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa tidak memperoleh data Formulir Model A-Laporan Hasil
Coklit, Formulir Model A-Daftar Perubahan Pemilih dan Formulir Model A-Daftar Potensial
Pemilih tidak memiliki KTP-el, basis data yang digunakan dapat berasal dari laporan atau aduan
masyarakat melalui Posko Kawal Hak Pilih.

1. Identitas Pengawas

Nama Petugas Pengawas Dedi Iskandar

Jabatan Pengawas Pemilu Pengawas Kelurahan / Desa
No Hp 0859106801431
Kelurahan Cisetu
Kecamatan Rajagaluh
Kab/Kota Majalengka
Provinsi Jawa Barat
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-2
2. Jumlah Pemilih Tidak Memenuhi Syarat

No Jumlah Rekapitulasi jumlah pemilih tidak memenuhi syarat ditingkat TPS

TPS Pemilih Jumlah Pemilih Jumlah Pemilih Jumlah Pemilih Jumlah Pemilih Jumlah Pemilih Jumlah Pemilih Jumlah pemilih Jumlah Pemilih
di TPS tidak dikenali meninggal anggota TNI anggota Polri bukan salah dibawah umur pindah domisili
penduduk penempatan
setempat TPS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
01 276 1 1 1 - - 6 (L 2 + P4) - 2
02 256 - 7 - - - 16 (L10+P6) - -
03 272 - 9 - 1 - - - 3
04 284 - 6 - - - - - -
05 273 - 3 - - - - - -
06 290 1 2 - - - 11 ( L 7+ P4) - 2
07 256 - 4 - - - - - 3
08 265 - 4 - - - 9 (L 5+ P4) - 2
09 263 - 8 - - - 17 ( L 7+P 10) - 2
10 259 - 1 - 1 - 9 (L7 + P2) - -
11 262 2 6 - - - 7 (L2 + P5) - 8
12 269 - 2 - - - 4 (L2 + P2) - -
13 270 - 5 - - - 5 (L2 + P3) - 1

Catatan :
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan jumlah Pemilih di TPS
3. Diisi dengan jumlah Pemilih tidak dikenal
4. Diisi dengan jumlah Pemilih meninggal
5. Diisi dengan jumlah Pemilih yang terdaftar sebagai anggota TNI
6. Diisi dengan jumlah Pemilih yang terdaftar sebagai anggota Polri
7. Diisi dengan jumlah Pemilih yang bukan penduduk sesuai wilayah
8. Diisi dengan jumlah Pemilih dengan salah penempatan TPS
9. Diisi dengan jumlah Pemilih dibawah umur
10. Diisi dengan jumlah Pemilih yang pindah domisili
 ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-2
3. Daftar Data Pemilih Tidak Memenuhi Syarat

No No NIK Nama Tempat Tgl Usia L/P Pekerjaan Status Alamat Kelurahan/ Kecamatan Kab/Kota Jenis Keterangan
TPS KK lahir lahir Perkawinan Desa Disabilitas TMS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

Catatan :
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan nomor KK
3. Diisi dengan NIK
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-2
4. Diisi dengan nama
5. Diisi dengan tempat lahir
6. Diisi dengan tanggal lahir
7. Diisi dengan usia
8. Diisi dengan jenis kelamin
9. Diisi dengan pekerjaan
10. Diisi dengan alamat
11. Diisi dengan alamat
12. Diisi dengan nama Kelurahan/Desa
13. Diisi dengan nama Kecamatan
14. Diisi dengan nama Kabupaten/Kota
15. Diisi dengan jenis disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR :
Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)
16. Diisi dengan klasifikasi Pemilih Tidak Memenuhi Syarat mengacu pada tabel nomor 2
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-2
4. Rekapitulasi Data Pemilih Disabilitas Laporan Pantarlih

No NIK Nama L/P Usi Jenis Disabilitas

TPS a
1 2 3 4 5 6
09 3210091612120001 IRSYAD FADLUR ROHMAN L 11 Keterbelakangan
Mental
09 3210094904060041 TASYA MARI'ATU SHOLIHAH P 17 Keterbelakangan
Mental
03 3210097110140001 DEFA ZAHROTUN NISA P 19 Keterbelakangan
Mental
06 3210090910000021 USMAN L 23 Keterbelakangan
Mental
07 3210191007950001 DIANSYAH L 28 Keterbelakangan
Mental
12 3210094310040001 SUMARNI P 19 Keterbelakangan
Mental
06 3210092903970001 MUHAMAD MUSYADAL INSI L 26 Keterbelakangan
Mental
08 3210091501100002 NANA SAHRUNA L 13 Keterbelakangan
Mental
09 3210071806870101 LUKMAN L 36 Lumpuh

05 3210090610650041 SUKIRNO L 60 Lumpuh

13 3210094804980001 ANA SUSIANA P 25 Tunawicara

07 3210094706010021 ALISA SIDQI MAULIDIA P 22 Tunawicara

03 3210092303060041 DIMAS SENDI PRAYOGA L 17 Sensorik Wicara

10 3210094107590281 NASPI P 48 Keterbelakangan

Mental
05 3210090708750023 SAMSUDIN L 35 Keterbelakangan
Mental
05 3210091605820081 SUHARTA L 41 Keterbelakangan
Mental
12 3210094512050021 AIDA QOTRUNADA P 18 Keterbelakangan
Mental
13 SASMIRAH P

Catatan :
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan NIK
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-2
3. Diisi dengan nama
4. Diisi dengan jenis kelamin
5. Diisi dengan usia
6. Diisi dengan jenis disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW :
Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)

5. Jumlah Pemilih belum memiliki KTP-el

Rekapitulasi Jumlah Pemilih Belum memiliki KTP-el di Tingkat TPS

No TPS Jumlah Pemilih Jumlah pemilih telah memiliki KTP- Jumlah Pemilih belum memiliki KTP-
di TPS el el tapi memiliki Kartu Keluarga
1 2 3 4
01 276 275 1
02 256 245 11
03 272 - -
04 284 - -
05 273 - -
06 290 283 7
07 256 - -
08 265 261 4
09 263 256 17
10 259 254 5
11 262 255 7
12 269 263 6
13 270 261 9

Catatan :
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan jumlah pemilih di TPS
3. Diisi dengan jumlah pemilih yang telah memiliki KTP-el
4. Diisi dengan jumlah pemilih yang belum memiliki KTP-el tetapi memiliki Kartu Keluarga