PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN ; UPTD. PUSKESMAS PONDOK JAGUNG Perumahan Eka Bakti, Kelurahan Pondok Jagung Kecamatan Serpong Utara - Kota Tangerang Selatan 15326, Telepon 021-5372931 Instagram: @puskesmaspondokjagung, Email : pkmpd jagung@vahoo.com SE SST SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN Kami yang bertanda fangan dipawah ini: Nama : dr. Ratu Wulandari Jabatan : Kepala PPK BLUD Puskesmas Pondok Jagung Dengan ini menyatakan bahwa kami setuju untuk melaksanokan Prinsio Mengenali Pengguna Jasa (PMPJ) sesuai dengan Peraturan Menteri Kevangan Republik Indonesia (PMK55/2017; PMK155/2017; SEO7/2019). Tangerang Selatan, 22 Februari 2023 Yana memberikan pemyataan NIP. 197911212010012007PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS PONDOK JAGUNG by Perumahan Eka Bakti, Kelurahan Pondok Jagung Kecamatan Serpong Utara - Kota Tangerang Selatan 15326, Telepon 021-5372931 Instagram: @puskesmaspondokjegung, Email : pkmpd jasung@yahoo.com SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ATAS INFORMASI PENGGUNA JASA Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : dr. Ratu Wulandari Jabatan : Kepala Puskesmas Nama Instansi PPK BLUD Puskesmas Pondok Jagung Alamat instansi : Ji. Raya Serpong, Pd. Jagung, Kecamatan Serpong Utara, Kota Tangerang Selatan, Banten 1310 Dengan ini menyatakan bahwa informasi yang kami berikan kepada KAP Mahsun Nurdiono Kukuh dan Rekan dalam penerapan Prosedur Prinsip Mengenali Pengguna Jasa (PMPJ) terkait kebenaran identitas dan informosi sumber dana adalah benar. Dengan demikian opabila dikemudian hori data yang saya berikan tidak sesuai dengan fakta, maka saya bersedia berianggung jowab. Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tangerang Selatan, 22 Februari 2023 Kepala PuskesmasPEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS PONDOK JAGUNG Perumahan Eka Bakti, Kelurahan Pondok Jagung Kecamatan Serpong Utara - Kota Tangerang Selatan 15326, Telepon 021-5372931 Instagram: @puskesmaspondokjagung, Email - pkmpd jagung@vaho SURAT PERNYATAAN PENGURUS: TENTANG TANGGUNG JAWAB ATAS LAPORAN KEUANGAN UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR PADA TANGGAL 31 DESEMBER 2022 PPK BLUD PUSKESMAS PONDOK JAGUNG Kami yang bertanda tangan dibawah ini 1. Nama dr. Ratu Wulandari Alamat Kantor : Jl, Raya Serpong, Pd. Jagung, Kecamatan Serpong Utara, Kota ‘Tangerang Selatan, Banten 15310 Alamat domisili Banten Nomortelepon —: 021-5372931 Jabatan Kepala PPK BLUD Puskesmas Menyatakan bahwa 1 2 3. Bertanggung jawab atas penyusunan dan penyajian laporan keuangan PPK BLUD PUSKESMAS PONDOK JAGUNG Laporan Keuangan PPK BLUD PUSKESMAS PONDOK JAGUNG telah disusun dan disajikan sesuai dengan Standar Akuntansi Pemerintahan, Semua informasi dalam laporan keuangan PPK BLUD PUSKESMAS PONDOK JAGUNG telah dimuat secara lengkap dan benar, Laporan Keuangan PPK BLUD PUSKESMAS PONDOK JAGUNG tidak mengandung informasi atau fakta material yang tidak benar, dan tidak menghilangkan informasi atau fakta material; Bertanggung jawab atas sistem pengendalian intemal PPK BLUD PUSKESMAS PONDOK JAGUNG Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sebenamya, ‘Tangerang Selatan, 22 Februari 2023 Kepala Puskesmas ‘NiP- 19791 1212010012007PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS PONDOK JAGUNG Perumahan Eka Bakti, Kelurahan Pondok Jagung Kecamatan Serpong Utara - Kota Tangerang Selatan 15326, Telepon 021-5372931 Instagram: @puskesmaspondokjagung, Email : pkmpd.jagung@vahoo.« SURAT PERNYATAAN PENGURUS TENTANG TANGGUNG JAWAB ATAS LAPORAN KEUANGAN UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR PADA TANGGAL 31 DESEMBER 2022 PPK BLUD PUSKESMAS PONDOK JAGUNG Kami yang bertanda tangan dibawah ini 1. Nama : dr. Ratu Wulandari Alamat Kantor Jl. Raya Serpong, Pd. Jagung, Kecamatan Serpong Utara, Kota Tangerang Selatan, Banten 15310 Alamat domisili Banten Nomor telepon 021-8372931 Jabatan Kepala PPK BLUD Puskesmas Menyatakan bahwa 1. Bertanggung jawab atas penyusunan dan penyajian laporan keuangan PPK BLUD PUSKESMAS PONDOK JAGUNG 2. Laporan Keuangan PPK BLUD PUSKESMAS PONDOK JAGUNG telah disusun dan disajikan sesuai dengan Standar Akuntansi Pemerintahan: 3. Semua informasi dalam laporan keuangan PPK BLUD PUSKESMAS PONDOK JAGUNG telah dimuat secara lengkap dan benar, 4, Laporan Keuangan PPK BLUD PUSKESMAS PONDOK JAGUNG tidak mengandung informasi atau fakta material yang tidak benar, dan tidak menghilangkan informasi atau fakta material; 5. Bertanggung jawab atas sistem pengendalian internal PPK BLUD PUSKESMAS PONDOK JAGUNG Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenamnya. Tangerang Selatan, 22 Februari 2023 Kepala Puskesmas eB dr. Ratu Wulandari Sees ize 49791 1212010012007PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS PONDOK JAGUNG Perumahan Eka Bakti, Kelurahan Pondok Jagung Kecamatan Serpong Utara - Kota Tangerang Selatan 15326, Telepon 021-5372931 Instagram: @puskesmaspondokjagung, Emil : psmpd jaguna‘avahoo SURAT PERNYATAAN PENGURUS TENTANG TANGGUNG JAWAB ATAS LAPORAN KEUANGAN UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR PADA TANGGAL 31 DESEMBER 2022 PPK BLUD PUSKESMAS PONDOK JAGUNG Kami yang bertanda tangan dibawah ini 1, Nama dr. Ratu Wulandani Alamat Kantor JI. Raya Serpong, Pd. Jagung, Kecamatan Serpong Utara, Kota Tangerang Selatan, Banten 15310 Alamat domisiii _: Banten Nomor telepon 021-6372931 Jabatan Kepala PPK BLUD Puskesmas Menyatakan bahwa 1 2. 3. Bertanggung jawab atas penyusunan dan penyajian laporan keuangan PPK BLUD PUSKESMAS PONDOK JAGUNG Laporan Keuangan PPK BLUD PUSKESMAS PONDOK JAGUNG telah disusun dan disajikan sesuai dengan Standar Akuntansi Pemerintahan: Semua informasi dalam laporan keuangan PPK BLUD PUSKESMAS PONDOK JAGUNG telah dimuat secara lengkap dan benar, Laporan Keuangan PPK BLUD PUSKESMAS PONDOK JAGUNG tidak mengandung informasi atau fakta material yang tidak benar, dan tidak menghilangkan informasi atau fakta material; Bertanggung jawab atas sistem pengendalian internal PPK BLUD PUSKESMAS PONDOK JAGUNG Demikian surat pemnyataan ini dibuat dengan sebenamya. ‘Tangerang Selatan, 22 Februari 2023 Kepala PuskesmasPEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS PONDOK JAGUNG Perumahan Eka Bakti, Kelurahan Pondok Jagung Kecamatan Serpong Utara - Kota Tangerang Selatan 15326, Telepon 021-5372931 Instagram: @puskesmaspondokjegung, Email : php jasune@vahoo com Tangerang Selatan, 22 Februari 2023 Nomor Surat : 02/04%/TU Perinal Surat Pemyataan Pengurus Kepada Yth, KAP Mahsun Nurdiono Kukuh dan Rekan Neo Soho Central Park Lantai 17 Suite 1712, Jl. Letjen. S.Parman Kav. 28, Jakarta 11470 Up: Dr. Moh. Mahsun, S.E., M.Si., Ak., CA., CPA., CFrA., CIPSAS., CPI, CHF, Kami memberikan surat representasi ini sehubungan dengan pekerjaan Audit Saudara atas laporan neraca PPK BLUD Puskesmas Pondok Jagung tanggal 31 Desember 2022, serta laporan realisasi anggaran, laporan perubahan saldo anggaran lebih, laporan operasional, laporan perubahan ekuitas, catatan atas laporan keuangan dan laporan arus kas untuk tahun yang berakhir pada tanggal tersebut. Representasi tertentu dalam surat ini dijelaskan terbatas pada hal-hal yang material. Sesuatu dipandang material, tanpa melihat besarnya, jika sesuatu tersebut menyangkut penghilangan atau salah saji informasi akuntansi yang dengan mempertimbangkan keadaan yang melingkupinya, menjadikan pertimbangan orang-orang yang berpikiran wajar yang meletakkan kepercayaan pada informasi tersebut akan berubah atau terpengaruh oleh penghilangan atau salah saji tersebut. Kami menegaskan, berdasarkan keyakinan dan pengetahuan terbaik kami, representasi berikut ini telah kami buat kepada Saudara selama pekerjaan audit Saudara: 1. Data - data keuangan yang disebut di atas disajikan secara wajar. Kami telah menyediakan kepada Saudara semua catatan akuntansi dan data lain yang berkaitan 3. Tidak terdapat komunikasi dari badan pengatur mengenai ketidakpatuhan atau kelemahan dalam praktik pelaporan keuangan 4. Tidak terdapat transaksi material yang tidak secara semestinya dicatat dalam catatan akuntansi yang melandasi laporan keuangan. 5. Tidak ada: @. Kecurangan yang melibatkan manajemen atau karyawan yang memilki peran penting dalam pengendalian intemal, b. Kecurangan yang melibatkan karyawan lain yang dapat berdampak material terhadap laporan keuangan 6. Tidak terdapat: @. Kemungkinan unsur tindakan pelanggaran atau unsur tindakan pelanggaran terhadap hukum dan peraturan yang berdampak yang harus dipertimbangkan untuk diungkapkan dalam laporan keuangan atau sebagai dasar untuk mencatat tugi bersyarat. b. Utang lain yang material atau laba atau rugi bersyarat yang diharuskan untuk dicatat atau diungkapkan sesuai dengan prinsip akuntansi di Indonesia7, 10. PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS PONDOK JAGUNG Perumahan Eka Bakti, Kelurahan Pondok Jagung Kecamatan Serpong Utara - Kota Tangerang Selatan 15326, Telepon 021-5372931 Instagram: @puskesmaspondokjagung, Email : pkmpd jazvng@yahoo com PPK BLUD Puskesmas Pondok Jagung memiliki hak penuh terhadap aset yang dimilikinya, dan tidak terdapat gadai atau penjaminan atas aset atau aset yang digadaikan. PPK BLUD Puskesmas Pondok Jagung telah mematuhi semua aspek perjanjian kontrak yang akan mempunyai dampak material terhadap laporan keuangan jika kami tidak mematuhi perjaniian tersebut. Tidak terdapat peristiwa yang terjadi setelah. tanggal neraca yang memerlukan penyesuaian terhadap atau pengungkapan dalam laporan Keuangan. Apabila terdapat temuan dan kewajiban yang timbul atas hasil pemeriksaan Dirjen Pajak di kemudian hari yang berkenaan dengan perpajakan adalah tanggung jawab manajemen Pengurus. Kepala Puskesmas, oe “dr=Ratu Wulandari NIP. 197911212010012007