Ceklis persyaratan

JF PENGAMAN PEMASYARAKATAN

no persyaratan
1 salinan ijazah sarjana yang diakui
secara kedinasan;
2 salinan keputusan pengangkatan
sebagai Calon PNS;
3 salinan keputusan pengangkatan
sebagai PNS;
4 salinan keputusan pangkat
terakhir;
5 salinan keputusan jabatan terakhir;
6 SKP PPKP 2021 dan skp ppkp
2022
7 surat pernyataan tidak sedang
dalam proses hukuman disiplin
dan memiliki integritas dan
moralitas yang baik
keterangan
1. Data diambil dari siap/dossier pegawai silahkan
update data melalui admin SIAP unit kerja
masing masing
2. SKP PPKP 2021 merujuk pada format
Permenpan RB nomor 8 tahun 2021
3. SKP PPKP 2022 merujuk pada format
Permenkumham 6 Tahun 2022
1. Penandatangan :
a. Kepala Unit Pelaksana Teknis bagi
pegawai di unit pelaksana teknis
Pemasyarakatan;
b. Kepala Divisi Pemasyarakatan bagi
pegawai di Kantor Wilayah;
c. Pimpinan Tinggi Pratama bagi pegawai di
Direktorat Jenderal Pemasyarakatan
2. Ttd basah & Stempel Dinas / barcode Surat
Elektronik

8 surat keterangan telah dan masih 1. Penandatangan :

menjalankan tugas dibidang a. Kepala Unit Pelaksana Teknis bagi
Keamanan dan Ketertiban pegawai di unit pelaksana teknis
Pemasyarakatan paling singkat 2 Pemasyarakatan;
(dua) tahun b. Kepala Divisi Pemasyarakatan bagi
pegawai di Kantor Wilayah;
c. Pimpinan Tinggi Pratama bagi pegawai di
Direktorat Jenderal Pemasyarakatan
2. Ttd basah & Stempel Dinas / barcode Surat
Elektronik

9 Surat persetujuan atasan langsung 1. Penandatangan :

a. Kepala Unit Pelaksana Teknis bagi
pegawai di unit pelaksana teknis
Pemasyarakatan;
b. Kepala Divisi Pemasyarakatan bagi
pegawai di Kantor Wilayah;
c. Pimpinan Tinggi Pratama bagi pegawai di
Direktorat Jenderal Pemasyarakatan
2. Ttd basah & Stempel Dinas / barcode Surat
Elektronik
10 keterangan sehat dari dokter Wajib surat dari RS PEMERINTAH / Dokter
pemerintah atau rumah sakit pemerintah
pemerintah; dan
11 pernyataan tertulis bersedia 1. Ditandatangani atasan langsung dan pelamar
diangkat dalam Jabatan 2. Penandatangan :
Fungsional Pengaman a. Kepala Unit Pelaksana Teknis bagi
Pemasyarakatan dan ditempatkan pegawai di unit pelaksana teknis
di seluruh wilayah Republik Pemasyarakatan;
Indonesia sebagaimana. b. Kepala Divisi Pemasyarakatan bagi
pegawai di Kantor Wilayah;
c. Pimpinan Tinggi Pratama bagi pegawai di
Direktorat Jenderal Pemasyarakatan
3. Bermaterai 10000
 (KOP SURAT)

Tempat ..., tanggal ...

Nomor : ........................................
Lampiran : ........................................
Sifat : ........................................
Hal : Permohonan Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil (PNS) dalam
Jabatan Fungsional Pengaman Pemasyarakatan
melalui Penyesuaian/Inpassing

Kepada Yth.
Sekretaris Jenderal Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia

Menindaklanjuti Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia tentang Petunjuk Teknis
Jabatan Fungsional Pengaman Pemasyarakatan, bersama ini dengan hormat kami
sampaikan permohonan pengangkatan PNS dalam Jabatan Fungsional Pengaman
Pemasyarakatan melalui Penyesuaian/Inpassing sebagai berikut:

Nama
Pangkat Unit
Lengkap TMT Ketera-
No NIP /Gol. Jabatan Kerja/ Pendidikan
dan Pangkat ngan
Ruang Instansi
Gelar
1. ........... ......... ........... ............ ............. ........... ........... ...........

2. ........... ......... ........... ............ ............. ........... ........... ...........

3. ........... ......... ........... ............ ............. ........... ........... ...........

Selanjutnya sebagai persyaratan, bersama ini kami lampirkan dokumen administrasi sebagai
berikut:
1. salinan ijazah sekolah menengah umum/ sekolah menengah kejuruan/ sederajat yang
telah diakui secara kedinasan;
2. salinan keputusan pengangkatan sebagai Calon PNS;
3. salinan keputusan pengangkatan sebagai PNS;
4. salinan keputusan pangkat terakhir;
5. salinan keputusan jabatan terakhir;
6. surat pernyataan tidak sedang proses/menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau
berat dan memiliki integritas dan moralitas yang baik;
7. surat keterangan telah dan masih menjalankan tugas di bidang Keamanan dan
Ketertiban Pemasyarakatan paling singkat 2 (dua) tahun;
8. Surat persetujuan atasan langsung;
9. salinan SKP dan PPKP selama 2 (dua) tahun terakhir;
10. keterangan sehat dari dokter pemerintah atau rumah sakit pemerintah; dan
11. pernyataan tertulis bersedia diangkat dalam Jabatan Fungsional Pengaman
Pemasyarakatan dan ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia
sebagaimana.

Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon kepada Bapak Kepala Biro Kepegawaian
untuk menyampaikan Permohonan Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil (PNS) dalam
Jabatan Fungsional Pengaman Pemasyarakatan melalui Penyesuaian/Inpassing ini kepada
Sekretaris Jenderal Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
 *(Pimpinan unit kerja Instansi
Pengusul)

(tanda tangan, stempel

dinas/barcode)

(Nama)
NIP ..................................

Tembusan:
1. Sekretaris Jenderal Kementerian Hukum dan HAM;
2. Direktur Jenderal Pemasyarakatan Kementerian Hukum dan HAM;
3. PNS yang bersangkutan.

*Catatan
1. Pimpinan Unit Kerja antara lain:
a. Sekretaris Direktorat Jenderal Pemasyarakatan bagi PNS pada Direktorat Jenderal
Pemasyarakatan;
b. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia bagi PNS pada kantor
wilayah kementerian hukum dan hak asasi manusia dan UPT Pemasyarakatan
2. Surat usulan dibuat kolektif
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DALAM PROSES HUKUMAN DISIPLIN
DAN/ATAU MASIH MENJALANKAN HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU
BERAT DAN MEMILIKI INTEGRITAS DAN MORALITAS YANG BAIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang/TMT :
Jabatan : *(Pimpinan unit kerja Instansi Pengusul)
Unit Kerja :
Instansi :
Menyatakan bahwa:
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :

Tidak sedang dalam proses dan/atau masih menjalankan hukuman disiplin tingkat sedang
atau berat dan memiliki integritas dan moralitas yang baik.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal bulan tahun

*(Pimpinan unit kerja Instansi
Pengusul)

(tanda tangan, stempel dinas)

(Nama)
NIP ..................................

*Catatan:
Pimpinan Unit Kerja Instansi Pengusul antara lain:
1. Kepala Unit Pelaksana Teknis bagi pegawai di unit pelaksana teknis Pemasyarakatan;
2. Kepala Divisi Pemasyarakatan bagi pegawai di Kantor Wilayah;
3. Pimpinan Tinggi Pratama bagi pegawai di Direktorat Jenderal Pemasyarakatan.
 (KOP SURAT)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang/TMT :
Jabatan : (Pimpinan unit kerja Instansi Pengusul)
Unit Kerja :
Instansi :
Menyatakan bahwa:
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :

Telah dan/atau sedang melaksanakan tugas di bidang Keamanan dan Ketertiban selama 2
(dua) tahun sebagai berikut:

No. Jabatan Uraian tugas Jabatan bidang Periode Jabatan

Keamanan dan Ketertiban
1. Tanggal, bulan, tahun
sampai dengan tanggal,
bulan tahun
2.
dst.

Paling singkat 2 (dua) tahun.

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal bulan tahun

*(Pimpinan unit kerja Instansi Pengusul)

(tanda tangan, stempel dinas)

(Nama)
NIP ..................................

*Catatan:
Pimpinan Unit Kerja Instansi Pengusul antara lain:
4. Kepala Unit Pelaksana Teknis bagi pegawai di unit pelaksana teknis Pemasyarakatan;
5. Kepala Divisi Pemasyarakatan bagi pegawai di Kantor Wilayah;
6. Pimpinan Tinggi Pratama bagi pegawai di Direktorat Jenderal Pemasyarakatan.
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DIANGKAT DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAMAN PEMASYARAKATAN
DI SELURUH WILAYAH REPUBLIK INDONESIA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat :
Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :

Menyatakan bahwa bersedia diangkat dalam Jabatan Fungsional Pengaman Pemasyarakatan

dan bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Indonesia sesuai dengan lowongan kebutuhan
(formasi) yang tersedia.

Apabila saya tidak memenuhi persyaratan diatas dan apabila tidak melaksanakan tugas sebagai
pejabat fungsional Pengaman Pemasyarakatan, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan ditandatangani diatas
meterai untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Tempat… Tanggal...
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
*Atasan Langsung
(Jabatan)
(meterai Rp.10.000,-)

Nama Nama
NIP………….. NIP………..

*Catatan:
Atasan Langsung antara lain:
1. Kepala Unit Pelaksana Teknis bagi pegawai di unit pelaksana teknis Pemasyarakatan;
2. Kepala Divisi Pemasyarakatan bagi pegawai di Kantor Wilayah;
3. Pimpinan Tinggi Pratama bagi pegawai di Direktorat Jenderal Pemasyarakatan.
 (KOP SURAT)

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/ Gol. Ruang :
4. Jabatan : *(Atasan Langsung)
5. Unit Kerja :
6. Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama Pangkat/
TMT Unit Kerja/
No Lengkap NIP Gol. Jabatan Pendidikan Keterangan
Pangkat Instansi
dan Gelar Ruang
1. ……….. …… ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
…..
2. ……….. …… ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
…..
3. ……….. …… ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
…..

Pegawai Negeri Sipil sebagaimana tersebut diatas, disetujui untuk mengikuti proses pengangakatan
dalam Jabatan Fungsional Pengaman Pemasyarakatan melalui penyesuaian/inpassing serta telah
dan masih melaksanakan tugas dibidang Keamanan dan Ketertiban.

Surat Persetujuan ini dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Jabatan

(tanda tangan dan stempel dinas/barcode)

Nama
NIP.

Catatan:
1. Atasan Langsung antara lain:
a. Kepala Unit Pelaksana Teknis bagi pegawai di unit pelaksana teknis Pemasyarakatan;
b. Kepala Divisi Pemasyarakatan bagi pegawai di Kantor Wilayah;
c. Pimpinan Tinggi Pratama bagi pegawai di Dirktorat Jenderal Pemasyarakatan.
2. Surat persetujuan dibuat Kolektif per unit kerja