Izin Konstruksi Pengendalian Infeksi

No Izin: 03/VI/ICRA/2020
Lokasi Konstruksi: Tanggal Mulai Proyek: 01 Juni 2020
Kamar Operasi
Koordinator/pegawas : Bpk Ori Bimo Perkiraan Durasi: 30 hari
Kontraktor Kerja : PT PP Tanggal Izin Kadaluarsa: 01 Juli 2020
Direktur : Telepon: 0812345678
YA TIDAK AKTIVITAS KONSTRUKSI YA TIDAK KELOMPOK RISIKO
PENGENDALIAN INFEKSI
TIPE A: Inspeksi, aktivitas non-invasif KELOMPOK 1: Risiko Rendah
TIPE B: Skala kecil, durasi singkat, tingkat KELOMPOK 2: Risiko Sedang
sedang sampai tinggi

YA TIPE C: Aktivitas menghasilkan debu tingkat GROUP 3: Risiko Medium / Tinggi

sedang sampai tinggi, memerlukan lebih dari 1
shift kerja untuk penyelesaian
TIPE D: Durasi lama dan aktivitas konstruksi YA GROUP 4: Risiko Paling Tinggi
membutuhkan shift kerja yang berturutan.
Kelas IV 1. Pemasangan barier/pembatas isolasi area dengan rapat dengan bahan GRC (Bahan yang kokoh dan
tdiak berpori)
2. Pemasangan tanda "sedang renovasi"
Di buat oleh: 3. Area renovasi terbatas hanya pekerja konstuksi dan petugas yang terlibat saja dan dalam pengawasan
IPCN petugas keamanan.
4. Penanganan debu tepat: dengan menggunakan alat pengisap debu dan sebelum penghancuran
dilakukan penyiraman untuk meminimalkan debu
5. Petugas menggunakan identitas, berpakaian rapih atau seragam
6. Pekerjaan tidak menimbulkan bising
7. Melakukan pembersihan pada area kerja setelah selesainya pekerjaan( Puing diangkut maksimal 1x24
jam) Sampah/puing dikumpulkan dengan baik dan dikemas dalam karung/kantong
Tanggal : 8. Tidak tampak adanya serangga dan binatang pengganggu (tikus/kucing) di area renovasi/konstruksi
9. Lubang pipa, saluran terbungkus dengan baik
27 Mei 2020
10. Tersedia tempat sampah di area renovasi dan petugas membuang sampah pada tempatnya
11. Tidak tampak adanya serangga dan binatang pengganggu (tikus/kucing) di area renovasi/konstruksi
12. Pekerja memakai seragam
13. Ada alas kaki di pintu masuk area renovasi
14. Semua zat kimia sesuai dengan persyaratan dan di simpan di tempat yang tahan api
15. Semua rambu-rambu atau penanda K3 terpasang dengan baik
16. Idenfifikasi aspek K3 semua dipenuhi

Informasi tambahan
1. Pekerja selalu menggunakan identitas
2. Dilarang merokok
3. Menggunakan APD
4. dst

Jakarta, 27 Mei 202

Disetujui oleh,
Pimpinan Proyek

Ketua KPPIRS
Izin diminta oleh: Dibuat oleh

Kepala OK
IPCN
Tanggal: 27 Mei 2020 Tanggal: 28 Mei 2020
Surat pengantar

Perihal : Ttg ICRA Renovasi

Kepada yth Direktur

PT PP

Dengan kami sampaikan ICRA Renovasi bangunan OK RS YCKS ( ICRA terlampir) . Mohon dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan yang ada.

Demikian yang dapat kami sampaikan. Kami ucapkan terima kasih.

Direktur utama RS

Ttd

AUDIT ICRA RENOVASI

Hari/Tgl : 10 Juli 2020

NO KEGIATAN YA TIDAK NA
1 Pemasangan barier/pembatas √
isolasi area dengan rapat dengan
bahan GRC (Bahan yang kokoh
dan tdiak berpori)
2 Pemasangan tanda "sedang √
renovasi"
3 Area renovasi terbatas hanya √
pekerja konstuksi dan petugas
yang terlibat saja dan dalam
pengawasan petugas keamanan.
4 Penanganan debu tepat: dengan √
menggunakan alat pengisap debu
dan sebelum penghancuran
dilakukan penyiraman untuk
meminimalkan debu
5 Petugas menggunakan identitas, √
berpakaian rapih atau seragam
6 Pekerjaan tidak menimbulkan √
bising
7 Melakukan pembersihan pada √
area kerja setelah selesainya
pekerjaan( Puing diangkut
maksimal 1x24 jam)
Sampah/puing dikumpulkan
dengan baik dan dikemas dalam
karung/kantong
8 Tidak tampak adanya serangga √
dan binatang pengganggu
(tikus/kucing) di area
renovasi/konstruksi
9 Lubang pipa, saluran terbungkus √
dengan baik

10 Tersedia tempat sampah di area √

renovasi dan petugas membuang
sampah pada tempatnya

11 Tidak tampak adanya serangga √

dan binatang pengganggu
(tikus/kucing) di area
renovasi/konstruksi

12 Pekerja memakai seragam √

13 Ada alas kaki di pintu masuk √

area renovasi
 14 Semua zat kimia sesuai dengan √
persyaratan dan di simpan di
tempat yang tahan api
15 Semua rambu-rambu atau √
penanda K3 terpasang dengan
baik

16 Idenfifikasi aspek K3 semua √

dipenuhi

TOTAL 13 3

NILAI : 13 : 16 x 100% = 81,25%

IPCN

( ..............................................)

AUDIT ICRA RENOVASI

Hari/Tgl : 20 Juli 2020

NO KEGIATAN YA TIDAK NA
1 Pemasangan barier/pembatas √
isolasi area dengan rapat dengan
bahan GRC (Bahan yang kokoh
dan tdiak berpori)
2 Pemasangan tanda "sedang √
renovasi"
3 Area renovasi terbatas hanya √
pekerja konstuksi dan petugas
yang terlibat saja dan dalam
pengawasan petugas keamanan.
4 Penanganan debu tepat: dengan √
menggunakan alat pengisap debu
dan sebelum penghancuran
dilakukan penyiraman untuk
meminimalkan debu
5 Petugas menggunakan identitas, √
berpakaian rapih atau seragam
6 Pekerjaan tidak menimbulkan √
bising
7 Melakukan pembersihan pada √
area kerja setelah selesainya
pekerjaan( Puing diangkut
maksimal 1x24 jam)
Sampah/puing dikumpulkan
dengan baik dan dikemas dalam
karung/kantong
8 Tidak tampak adanya serangga √
dan binatang pengganggu
(tikus/kucing) di area
renovasi/konstruksi
9 Lubang pipa, saluran terbungkus √
dengan baik

10 Tersedia tempat sampah di area √

renovasi dan petugas membuang
sampah pada tempatnya

11 Tidak tampak adanya serangga √

dan binatang pengganggu
(tikus/kucing) di area
renovasi/konstruksi

12 Pekerja memakai seragam √

13 Ada alas kaki di pintu masuk √

area renovasi
 14 Semua zat kimia sesuai dengan √
persyaratan dan di simpan di
tempat yang tahan api
15 Semua rambu-rambu atau √
penanda K3 terpasang dengan
baik

16 Idenfifikasi aspek K3 semua √

dipenuhi

TOTAL 14 2

NILAI : 14 : 16 x 100% = 87,5%

IPCN

(..................................................)
INTERPRETASI
Dari grafik diatas terlihat peningkatan kepatuhan terhadap ICRA renovasi oleh PT PP. Adapun
yang belum dipatuhi adalah petugas belum menggunakan identitas, masih ada menimbulkan
suara bising.

REKOMENDASI

1. Motivasi petugas untuk menggunakan tanda pengenal saat pengerjaan

2. Bekerjasama dengan petugas agar bisa mengurangi suara bising supaya tidak mengganggu
pasien maupun pengunjung.