26 Wahyu Budi Santoso ODP Dsn.

Bangsongan RT 01/RW 04 29th 27-10-2020 4-11-2020

27 Erisda Covid 19/Konfirmasi Dsn. Koripan 7-11-2020 19-12-2020

28 Anas Ma'muri Covid 19/Konfirmasi Dsn. Bangsongan RT 04/Rw 02 32th 16-11-2020 11-12-2020

29 Sumarmi ODP Dsn. Bangsongan RT 04/RW 02 57th 16-11-2020 22-11-2020

No Nama Satus Alamat

Winarno Covid 19/Konfirmasi Dsn. Bangsongan RT 01/RW 03

Rinawati Covd 19/Konfirmasi Dsn. Bangsongan RT 01/RW 03

Siswoto ODP Dsn. Bangsongan

3

4 Sri Hartutik ODP Dsn. Bangsongan

5 Maercelina Khoirun Nisa ODP Dsn. Bangsongan
6 M. Brian Raka ODP Dsn. Bangsongan
Vera Aurelya Covid 19/Konfirmasi Dsn. Bangsongan RT 01/RW 03
7

8 Ramini ODP Dsn. Bangsongan RT 01/RW 02

9 Darmini ODP Dsn. Bangsongan RT 02/RW 06
10 Tukijem Covid 19/Konfirmasi Dsn. Bangsongan RT 03/RW 04
11 Priyanto Covid 19/Konfirmasi Dsn. Bangsongan RT 02/RW 01
12 Danang Covid 19/Konfirmasi Dsn. Bangsongan RT 01/RW 03
13 Sanusi Covid 19/Konfirmasi Dsn. Bangsongan RT 01/RW 06

Sukatiningsih covid19/kontak erat

p.sanusi dsn.bangsongan
RT 01/RW 06

14

15 zuan puri idem idem

16 Ananda raisa c19/sumirah dsn.bangsongan rt 01/rw 06

17 Dini setyowati konfirmasi c19/sumirah dsn.bangsongan rt 01/rw 06
18 m.syukur idem
19 muhadi c19 dsn.bangsongan rt 04/rw 04
20 sri peni A3/02 c19 dsn.bangsongan rt03/rw 02

21 st.mukayah c19/kontak erat muhadi dsn.bangsongan rt 04/rw 04

22 hanifah rifa idem
23 ulya febyanda idem
24 mudjinem idem
25 gayatri jl. Ketandan tengah 19 genteng
surabaya
26 Nenik Covid 19/Konfirmasi Dsn. Bangsongan RT 01 Rw 04
27 yatemi Covid 19/Konfirmasi Dsn. Gerdu RT 3 RW 2

28 wakijo Covid 19/Konfirmasi Dsn. Bangsongan

29 sumidjah Covid 19/Konfirmasi Dsn. Bangsongan rt 3 rw 6
30 suryadi Covid 19/Konfirmasi Dsn. Bangsongan rt 2 rw 3

31 M. adi Covid 19/Konfirmasi Dsn. Koripan rt 2 rw 2

32 soewarti Covid 19/Konfirmasi Dsn.bangsong 4/4

33 rahma nur aulia Covid 19/Konfirmasi Dsn. gerdu Ds.bangsongan 2/1

34 kukuh Covid 19/Konfirmasi Dsn. Bnagsongan 1/5

35 Jauharoh urotul ain Covid 19/Konfirmasi Dsn.gerdu 2/1

37 suwanti Covid 19/Konfirmasi Dsn.gerdu 2/2
38 suwito Covid 19/Konfirmasi Dsn. Gerdu
39 sri untaryanik Covid 19/Konfirmasi Dsn. Bangsongan
40 abdul hafiz alfarizi covid 19/konfirmasi Dsn. Bangsongan
41 iin nuryaningsih covid 19/konfirmasi Dsn. Bangsongan 1/3
42 rahmad amin zam z covid 19/konfirmasi Dsn. Bangsongan 1/3
43 eko anis p covid 19/konfirmasi Dsn. Gerdu 2/1
44 dinda nathania aslamy covid 19/konfirmasi Dsn. Gerdu 2/1
45 tia marsha laili slanis covid 19/konfirmasi Dsn. Gerdu 2/1
46 Novi Wijayanti covid 19/konfirmasi Dsn. Bangsongan 1/1
47 Faiz Tafazzul covid 19/konfirmasi Dsn. Bangsongan 1/1
48 Sanah covid 19/konfirmasi Dsn. Bangsongan 1/1
49 Anita Sulies Setyarini covid 19/konfirmasi Dsn, bangsongan 1/2
50 Suparti covid 19/konfirmasi
51 Izrofil Halimatus covid 19/konfirmasi Dsn. Gerdu
52 Puji Astutik covid 19/konfirmasi Dsn. Gerdu 3/2
53 Suparti Dsn. Bangsongan
54 Samsul Huda covid 19/konfirmasi Dsn. Koripan
55 Tini Fajirn covid 19/konfirmasi Dsn. Koripan 4/1
56 Hanifah sahda covid 19/konfirmasi Dsn. Gerdu 3/2
57 Risa Ifariani covid 19/konfirmasi Dsn. Gerdu 2/1

58 Nuril afiatul sa'adah covid 19/konfirmasi Dsn. Gerdu 2/1

59 Azzam Wahyu Robani covid 19/konfirmasi Ds. Bangsongan 1/2

60 Tukiyon covid 19/konfirmasi Ds. Bangsongan 4/3
61 Purwaning covid 19/konfirmasi Ds. Bangsongan 4/3
62 Agustin Maulina Maharani covid 19/konfirmasi Ds. Bangsongan 4/3
63 kabit covid 19/konfirmasi Ds. Bangsongan
64 Yustin Istipah covid 19/konfirmasi Dsn. Koripan 1/1

65 Khoirotik covid 19/konfirmasi Dsn.bangsongan 2/2

66 kuswandi covid 19/konfirmasi Dsn. Gerdu

67 lilik khusnul covid 19/konfirmasi Dsn. Bangsongan

68 puji astutik covid 19/konfirmasi Dsn. Gerdu
69 yusron khoirul anam covid 19/konfirmasi Dsn. Bangsongan 1/2
70 Mohamad Muhyidin covid 19/konfirmasi Dsn, bangsongan 3/3
71 Raras Ayu covid 19/konfirmasi Dsn. Bangsongan 1/1
72 Zelda Amanda Putri covid 19/konfirmasi Dsn. Bangsongan 3/1
73 Arba covid 19/konfirmasi Dsn. Gerdu 3/1
74 Asyhari covid 19/konfirmasi Dsn. Gerdu 3/1
75 Marcinta covid 19/konfirmasi Dsn. Gerdu 1/1
76 Svarlian widya covid 19/konfirmasi Dsn. Bangsongan 1/5
78 Septa Ardhya Tanto covid 19/konfirmasi Dsn. Gerdu 03/02
79 Moch Mahfud covid 19/konfirmasi Dsn. Bangsongan

80 Sugiono covid 19/konfirmasi Dsn. Bangsongan 2/2

81 Winarto covid 19/konfirmasi Dsn. Bangsongan 3/5
Umur Tgl Pemantauan Tgl Selesai Lab Hasil
Pemantauan
56th 5-01-2021 Rapid 4-01-2021 Reaktif
Swab 1 5-01-2021 Positif
Swab 2 18-01-2021 Positif
Swab 3 26-01-2021 Positif
Swab 4 2-02-2021
46th 5-01-2021 26-01-2021 Rapid 4-01-2021 NR
Swab 1 5-01-2021 Positif
Swab 2 18-01-2021 Positif
Swab 3 26-01-2021 Negatif
49th 06-01-2021 13-01-2021 Swab antigen 06-01-2021 Positif
swab antigen 13-01-2021 Negatif
57th 08-01-2021 22-01-2021 Swab antigen 08-01-2021 Positif
31th 08-01-2021 22-01-2021 Swab antigen 08-01-2021 Positif
5th 08-01-2021 22-01-2021 Swab antigen 08-01-2021 Positif
15th 09-01-2021 Swab 1 09-01-2021 Positif
Swab 2 21-01-2021 Positif
Swab 3 2-02-2021
88th 10-01-2021 24-01-2021 Swab antigen 10-01-2021 Positif
47th 17-01-2021 31-01-2021 Swab antgen 17-01-2021 Positif
61th 18-01-2021 Swab 18-01-2021 Positif
50th 27-01-2021 Swab 27-01-2021 Positif
38th 10-02-2021 Swab 10-02-2021 Positif
54th 17-02-2021 tgl 22 mrs rs SLG Swab antigen 17-02-2021 Positif
swab pcr tgl 20-02-2021
46 20-2-2021 swab antigen p

positif
swab pcr tgl 20-02-2021
19 20-2-2021 swab antigen Negatif
swab pcr tgl 20-02-2021
9 20-02-2021 swab antigen 20-02-2021 positif
43 20-02-2021 swab antigen tgl 20-02-2021 positif
46 idem swab antigen tgl 20-02-2021 Positif
46 19-2-2021 rs bhykr swab antigen tgl 19-02-2021 positif
41 29-1-2021 23-02-2021 swab pcr tgl 29-01-2021 positif
swab pcr tgl 15-02-2021 positif
swab antigen 22-02-2020 negatif
50 19-2-2021 Swab 22-2-2021 Positif
18 19-2-2021 Swab 22-2-2021 Positif
19-2-2021 Swab 22-2-2021 Positif
47 19-2-2021 Swab 22-2-2021 Positif
 6 19-2-2021 Swab 22-2-2021
Positif
41 2/3/2021 10-3-2021 Swab 2-3-2021 Positif
3/2/1900 20/4/2021 24/04/2021 swab 20-4-2021 positif
(meniggal)
47 4/3/2021 4/13/2021 swab 3-4-2021 positif
69 30/4/2021 5/5/2021 swab 30-4-2021 positif
63 27/5/2021 swab ke 2 swab pcr 27-5-2021
tgl 15/05/2021
positif
15 20/6/2021 3/7/2021 swab antigen 20-6-2021 positif
51 28/6/2021 swab pcr 28-6-2021
meninggal tgl 24/7/2021 di RS
aura syifa
Positif
19 24/6/2021 swab antigen 24-6-2021 positif
34 7/8/2021 swab PCR hasil positif
meninggal tgl 19/7/2021
34
2/21/1900 1/7/2021 swab antigen 1-7-2021 positif
2/28/1900 1/7/2021 swab antigen 1-7-2021 positif
3/7/2021 swab antigen 3-7-2021 positif
49 7/7/2021 7/17/2021 swab antigen 7-7-2021 positif
2 bln 13/7/2021 swab antigen 13-7-2021 positif
42 13/7/2021 swab antigen 13-7-2021 positif
16 13/7/2021 swab antigen 13-7-2021 positif
46 13/7/2021 swab antigen 13-7-2021 positif
19 13/7/2021 swab antigen 13-7-2021 positif
15 13/7/2021 swab antigen 13-7-2021 positif
35 7/17/2021 swab antigen 17-7-2021 positif
9 7/17/2021 swab antigen 17-7-2021 positif
70 7/17/2021 swab antigen 17-7-2021 positif
50 7/12/2021 swab PCR 12-7-2021 positif
48 9/7/2021 swab pcr 9-7-2021 positif
19 9/7/2021 swab antigen 9-7-2021 positif
42 17 - 7 - 2021 swab antigen 17-7-2021 positif
48 14 - 7 - 2021 14 - 7 - 2021 swab antigen 14-7-2021 negatif
53 20 - 7 - 2021 swab antigen 20-7-2021 positif
47 14 - 7 - 2021 swab antigen 14-7-2021 positif
11 22 - 7 - 2021 swab antigen 22-7-2021 positif
36 9/7/2021 19 - 7 - 2021 swab pcr 9-7-2021 positif
swab antigen 19-7-2021 NEGATIF

34 9/7/2021 swab pcr 9-7-2021 positif

swab antigen 19-7-2021 NEGATIF

8 7/24/2021 8/7/2021 swab antigen 24-7-21 posistif

40 7/24/2021 8/7/2021 swab antigen 24-7-21 posistif
37 7/24/2021 8/7/2021 swab antigen 24-7-21 posistif
11 7/24/2021 8/7/2021 swab antigen 24-7-21 posistif
51 7/23/2021 8/6/2021 swab antigen 23-7-2021 positif
53 7/29/2021 swab antigen 29-7-2021 jam positif
09.30 hasil positif, jam 20,30
meninggal di RS gambiran

60 7/14/2021 swab antigen hasil positif,

meninggal 21/7/2021 di RS
baptis

swab pcr 28-6-2021

meninggal tgl 24/7/2021 di RS
Kertosono

7/21/2021 8/4/2021 swab antigen 21/7/2021 positif

42 7/19/2021 8/2/2021 swab antigen tgl 19/7/2021 positif
29 7/21/2021 8/4/2021 swab antigen tgl 21/7/2021 positif
42 8/4/2021 swab antigen tgl 4/8/2021 positif
25 swab antigen tgl /7/2021 positif
14 7/29/2021 swab antigen tgl 29/7/2021 positif
36 8/9/2021 8/28/2021 swab antigen 14/8/2021 positif
57 8/14/2021 8/28/2021 swab antigen 14/8/2021 positif
55 8/20/2021 9/3/2021 swab antigen 20/08/2021 positif
24 8/19/2021 9/3/2021 swab antigen 19/08/2021 positif
53 8/25/2021 9/8/2021 swab antiigen 25/08/2021 positif
75 8/16/2021 swab antigen 16/08/2021,
meninggal tgl 25/08/2021

56 8/27/2021 9/10/2021 swab antigen 27/08/2021 positif

63 8/28/2021 9/11/2021 swab antigen 28/08/2021 positif
 NIK No.Hp

3506240303630000

3506245304750000

3506246511020000

3506244308110000
3506244701770000
3506241408740000
3506240903740000
3506244510790000

3506244204810004
3506245205020001
3506246702120001
3506244507470002
3578077107150001

3506256305800001
3506244107610090

3506240107400080
3506246409510000
3506242402550000

3506242504060000
3506244107670000

3506244808680000
3506245212600000 81335731227

,3515181805210001 ,085730062563 (tambahan)

,3506245503790004 ,085895279891 (tambahan)
,3506241403060002 ,085895279891 (tambahan)
,3506245008750004 ,085707190320 (tambahan)
,3506246708020003 ,085707190320 (tambahan)
,3506244503060002 ,085707190320 (tambahan)
0.350624480186 0,081554087464 (tambahan)
3506240208120000 0,081554087464 (tambahan)
3506244106510000 0,081554087464 (tambahan)
, 3506245105700001

, 082244016767
, 3506244211780003 , 085736072721
, 082244016767
, 3506240401680001 , 081330321881
, 081330321881
, 350624480810001 , 085736072721 (kontak erat puji astutik)
, 3506244907850002 , 082244016767

, 3506245409870002 , 082244016767

, 3506030612130003 , 085736616068
, 3506240404810003 , 085259220511
 , 085259220511
, 3506244308100001 , 085259220511

, , 085806164577
, 3506244211780003

, 3506246009840002 , 085692493658
, 35062407098400004 , 085692493658
, 3571036207660001 , 082244859791
, 3506246103970002
, 3506242609680001 , 089635583146

, 3506241405650002 , 081515343022
, 3506241501580001 0.082234439517
 LAPORAN HASIL

Nama Hari Penugasan Kegiatan yang dilakukan Nama Alamat kasus

Menanyakan Keluhan pasien setiap
hari ,KIE tentang protokol kesehatan
kpd keluarga dan pasien , KIE
terhadap warga sekitar kawasan
25 Agustus isolasi pasien dan koordinasi dengan Bambang Sugianto Bolo RT 4 RW 1
gugus covid dalam partisipasi
pengawasan pasien
Ridhatu K
Menanyakan Keluhan pasien setiap
hari ,KIE tentang protokol kesehatan
kpd keluarga dan pasien , KIE
terhadap warga sekitar kawasan
isolasi pasien dan koordinasi dengan Ninik Sri Nuryani Bolo RT 4 RW 1
gugus covid dalam partisipasi
pengawasan pasien

Menanyakan Keluhan pasien setiap

hari ,KIE tentang protokol kesehatan
kpd keluarga dan pasien , KIE
terhadap warga sekitar kawasan
isolasi pasien dan koordinasi dengan Adinda rizki Bolo RT 4 RW 1
gugus covid dalam partisipasi
pengawasan pasien
Menanyakan Keluhan pasien setiap
hari ,KIE tentang protokol kesehatan
kpd keluarga dan pasien , KIE
terhadap warga sekitar kawasan
isolasi pasien dan koordinasi dengan Bambang Arya Bima Bolo RT 4 RW 1
gugus covid dalam partisipasi
pengawasan pasien

Menanyakan Keluhan pasien setiap

hari ,KIE tentang protokol kesehatan
kpd keluarga dan pasien , KIE
terhadap warga sekitar kawasan
isolasi pasien dan koordinasi dengan Rudiyanto Bolo RT 4 RW 1
gugus covid dalam partisipasi
pengawasan pasien

Menanyakan Keluhan pasien setiap

hari ,KIE tentang protokol kesehatan
kpd keluarga dan pasien , KIE
terhadap warga sekitar kawasan
isolasi pasien dan koordinasi dengan Cristina Fatmawanti Bolo RT 4 RW 1
gugus covid dalam partisipasi
pengawasan pasien

Menanyakan Keluhan pasien setiap

hari ,KIE tentang protokol kesehatan
kpd keluarga dan pasien , KIE
terhadap warga sekitar kawasan
isolasi pasien dan koordinasi dengan Almira Ramadhani Bolo RT 4 RW 1
gugus covid dalam partisipasi
pengawasan pasien
Menanyakan Keluhan pasien setiap
hari ,KIE tentang protokol kesehatan
kpd keluarga dan pasien , KIE
terhadap warga sekitar kawasan
isolasi pasien dan koordinasi dengan M.Rudi Alfikri Bolo RT 4 RW 1
gugus covid dalam partisipasi
pengawasan pasien

Menanyakan Keluhan pasien setiap

hari ,KIE tentang protokol kesehatan
kpd keluarga dan pasien , KIE
terhadap warga sekitar kawasan
isolasi pasien dan koordinasi dengan Soemani Bolo RT 4 RW 1
gugus covid dalam partisipasi
pengawasan pasien

Mengetahui
Kepala UPTD PKM BANGSONGAN

drg.R Tariq FC Kusuma

NIP.19790816 200501 1016
 Jumlah ODP, PDP, Jenis Tenaga Nama Nomor NomorIndukPegawai Nominal yang No Rekening
Screening IndukKependudukan (NIP) Diusulkan
(NIK) (Rp)
1. Dokter/Dokter Gigi
Kontak Erat =
Supect =1 2. Perawat/Bidan Nining S, Amd.Keb 3506244301710000.00 19710103 200604 2 014 5,000,000 062689820

Screening = 26 Rinawati, Amd.Keb 3506255006750000.00 19750610 201905 2 001 4,318,182 1112013241

3.Tenaga lain
Jumlah : 27 9,318,182

Mengetahui
Kepala UPTD PKM BANGSONGAN

drg.R Tariq FC Kusuma

NIP.19790816 200501 1016