Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAIWADAN

SURAT PERNYATAAN PASIEN COVID 19


Nomor : /PW/TU/ VII/2021

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nikolaus Narek Kopong,A.Md.Kep

Tempat / Tanggal Lahir : Lambunga,01 Mei 1979

NIP : 19790501 199903 1 003

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Waiwadan

Dengan ini menyatakan bahwa daftar Nama nama pasien yang terkonfirmasi Covid 19
tersebut dibawah ini adalah benar benar diperiksa di ruangan Covid 19 Puskesmas
Waiwadan

No Nama Pasien Alamat Hasil Rapid Tgl periksa


Rapid
1 Ferdinand Henuk Waiwadan Antigen Positif 01-07-2021

2 Tansiana Lipat Kimakamak Antigen Positif 01-07-2021

3 Hajar Bahy Duwanur Antigen Positif 02-07-2021

4 Saura Lumbang Goal Waiwadan Antigen Positif 05-07-2021

5 Asri Ainun Duwanur Antigen Positif 06-07-2021

6 Dionisius Ara Dosin Koli Tika Tukang Antigen Positif 08-07-2021

7 Junita Johan Waiwadan Antigen Positif 08-07-2021

8 Irman Poy Waiwadan Antigen Positif 08-07-2021

9 Aminah Ali Wewit Antigen Positif 09-07-2021

10 Margaretha Triani W. Waiwadan Antigen Positif 10-07-2021

11 Nur Arifudin Duwanur Antigen Positif 12-07-2021

12 Fatmawati Balik Duwanur Antigen Positif 12-07-2021


13 Yohana M.F.Sanjaya Waiwadan Antigen Positif 13-071-2021

14 Maria Asti Sakera Waiwadan Antigen Positif 14-07-2021

15 Tarsisius Muli Boli Waiwadan Antigen Positif 14-07-2021

16 Mariana Irma Hewen Ilepati Antigen Positif 14-07-2021

17 Elisabeth Loko Kelan Homa Antigen Positif 14-07-2021

18 Siprianus Suban Beda Buser II Antigen Positif 15-07-2021

19 Maria Erdiana Linda Ilepati Antigen Positif 17-07-2021

20 Angia Saputri Ilepati Antigen Positif 17-07-2021

21 Theresia Kewa Waitukan Antigen Positif 17-07-2021

22 Nasir Igo Lite Antigen Positif 20-07-2021

23 Fransiskus Wera Waitukan Antigen Positif 21-07-2021

24 Ida Koban Waiwadan Antigen Positif 21-07-2021

25 Abdilah A.Tangguda Waiwadan Antigen Positif 19-07-2021

26 Ignasisus Sili Rapok Waiwadan Antigen Positif 30-07-2021

27 Wilfridus Beda Watobaya Antigen Positif 31-07-2021

28 Ignasius Heand Waiwadan Antigen Positif 31-07-2021


Kedan

Demikian Surat Pernyataan ini Kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dibuat di : Waiwadan

Pada Tanggal : 31 Juli 2021

Kepala Puskesmas Waiwadan

Nikolaus Narek Kopong,A.Md.Kep

NIP: 19790501 199903 1 003


DAFTAR NAMA STAF PUSKESMAS WAIWADAN YANG
MEMBUAT PERNYATAAN

NO NAMA NIP JABATAN TANDA


TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Mengetahui :

Kepala Puskesmas Waiwadan,

= Nikolaus Narek Kopong,A,Md.Kep =


NIP : 19790501 199903 1 003

Anda mungkin juga menyukai