Tanggal Cetak : 08 May 2023 07:59:01

SURAT KETERANGAN VAKSINASI

1300560011

Lembar pernyataan ini diberikan kepada :

Nama NAKA NOVIYANTO BIN SUTIKNO

:
Tempat Lahir MALANG
:
Tanggal Lahir 25 Nov 1974
:
No. Paspor 0
:
Jenis Kelamin Laki-Laki
:
Sebagai Keterangan Telah Mendapatkan Imunisasi bagi Jemaah Haji Indonesia.
Bahwa yang bersangkutan telah mendapatkan vaksinasi atau menerima profilaksis untuk mencegah kejadian penularan penyakit
selama melaksanakan ibadah haji, sesuai ketentuan Regulasi Kesehatan Internasional
( International Health Regulation).

Vaksin atau Profilaksis & Dokter Pabrikan & No.Batch

Tanggal Pemberian Masa Berlaku Stempel Instansi
Dosis Penanggungjawab Vaksin/Profilaksis

Meningitis 03 May 2023 dr MOH ALI J202210003 02 May 2025

Meningokokus SAHIB

Covid-19 ke 3 (Booster) 23 Apr 2023 dr MOH ALI FY7381

SAHIB

Covid-19 ke 1 08 Jul 2021 24003521 08 Jul 2022

Covid-19 ke 2 01 Apr 2021 dr MOH ALI 24201921 01 Apr 2022

SAHIB

dr MOH ALI SAHIB