LEMBAGA KARATE-DO INDONESIA

( LEMKARI )

FORMULIR PENDAFTARAN
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawa ini :

I. IDENTITAS
Nama Lengkap : ……………………..........……………………………………………
TTL / Umur : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
No. Telpon / HP/WA : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit : …………………………………………………………….…………….

II. SUMPAH KARATE

Bersedia menjadi anggota LEMBAGA KARATE-DO INDONESIA (LEMKARI), dan sanggup
memenuhi kewajiban untuk patuh pada “SUMPAH KARATE”, yaitu:
1. SANGGUP MEMELIHARA KEPERIBADIAN
2. SANGGUP PATUH PADA KEJUJURAN
3. SANGGUP MEMPERTINGGI PRESTASI
4. SANGGUP MENJAGA SOPAN SANTUN
5. SANGGUP MENGUASAI DIRI

III. PERNYATAAN KEPESERTAAN

1. Meningkatkan kesegaran Jasmani
2. Meningkatkan kedisiplinan dan sortifitas
3. Bersedia patuh pada pelatih dan perguruan
4. Bersedia patuh pada segala peraturan perguruan.
5. Bersedia menerima & menanggung semua risiko yang
dapat timbul pada proses latihan, yang bukan
dikarenakan oleh unsur kesengajaan

IV. PEMBIAYAAN
1. Uang Pendaftaran : Rp 50.000
2. Uang Iuran : Rp 35.000

V. JADWAL LATIHAN
Hari :

Pukul :

VI. SYARAT LAIN

1. Lampirkan foto (3x4) 2 lembar
2. Foto copy Akte kelahiran 1 lembar

(……………………………..) (……………………………)
Calon Karate-Ka Orang Tua/WaliKarate-Ka