( LEMKARI )
KALLONGTALA
DOJO LEMKARI KALLONGTALA
( Lapangan Komp BTN. Indira Nindiya Recidence
) Sekret : Jl. Dr Wahidin Sudirohusodo Kallongtala
IG : lemkari_kallongtala
FORMULIR PENDAFTARAN
I. IDENTITAS
Nama Lengkap : ……………………..........……………………………………………
TTL / Umur : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
No. Telpon / HP/WA : ……………………………………………………………………………
Nama Orangtua / Wali : ……………………………………………………………………………
Sekolah / Kelas : ……………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit : …………………………………………………………….…………….
PELATIH
Orangtua/Wali LEMKARI Kallongtala