Anda di halaman 1dari 1

LEMBAGA KARATE-DO INDONESIA

( LEMKARI )
KALLONGTALA
DOJO LEMKARI KALLONGTALA
( Lapangan Komp BTN. Indira Nindiya Recidence
) Sekret : Jl. Dr Wahidin Sudirohusodo Kallongtala
IG : lemkari_kallongtala
FORMULIR PENDAFTARAN

I. IDENTITAS
Nama Lengkap : ……………………..........……………………………………………
TTL / Umur : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
No. Telpon / HP/WA : ……………………………………………………………………………
Nama Orangtua / Wali : ……………………………………………………………………………
Sekolah / Kelas : ……………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit : …………………………………………………………….…………….

II. SUMPAH KARATE


Bersedia menjadi anggota LEMBAGA KARATE-DO INDONESIA (LEMKARI), dan sanggup
memenuhi kewajiban untuk patuh pada “SUMPAH KARATE”, yaitu:
1. SANGGUP MEMELIHARA KEPERIBADIAN
2. SANGGUP PATUH PADA KEJUJURAN
3. SANGGUP MEMPERTINGGI PRESTASI
4. SANGGUP MENJAGA SOPAN SANTUN
5. SANGGUP MENGUASAI DIRI
III. PERNYATAAN KEPESERTAAN
a. Bersedia menerima & menanggung semua risiko
yang dapat timbul pada proses latihan, yang bukan
dikarenakan oleh unsur kesengajaan
b. Bersedia patuh pada segala peraturan perguruan.
c. Bersedia patuh pada pelatih dan perguruan
IV. PEMBIAYAAN
Uang Pendaftaran : Rp 50.000
Uang Iuran : Rp 35.000
V. JADWAL LATIHAN
Hari : Kamis & Sabtu
Pukul : 15.30 Sampai 17.30
VI. SYARAT LAIN
Lampirkan foto (3x4) 2 lembar

PELATIH
Orangtua/Wali LEMKARI Kallongtala

…………………………….. INDRA JAYADI.S.Pd


MSH. DAN II

Anda mungkin juga menyukai