PANGKALAN UTAMA TNI AL XIII

RUMKITAL ILYAS TARAKAN

PANDUAN PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
DI RUMKITAL ILYAS TARAKAN

RUMKITAL ILYAS TARAKAN

JL.RE. Martadinata No.29 Tarakan

TELP/FAX (0551) 24320 email: rsalilyas@yahoo.com
PANGKALAN UTAMA TNI AL XIII
RUMKITAL ILYAS TARAKAN

KEPUTUSAN KEPALA RUMKITAL ILYAS TARAKAN

Nomor Kep/06/IV/2020

tentang

PEMBERLAKUAN PANDUAN PELAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) DI RUMAH SAKIT

KEPALA RUMKITAL ILYAS TARAKAN

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka tertib admInistrasi, terutama pada pelaporan

insiden keselamatan pasien, diperlukan panduan khusus sebagai
acuan dalam proses pelaporan tertulis setiap insiden yang menimpa
pasien di Rumkital Ilyas Tarakan
2. Bahwa dalam rangka mendukung kegiatan sebagaimana dimaksud
pada poin satu (1) diatas perlu ditetapkan dalam keputusan
Karumkit tentang panduan pelaporan IKP Rumkital Ilyas Tarakan

Mengingat : 1. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Permenkes No. 1438/Menkes/PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran
4. Permenkes No. 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
5. Permenkes No. 34 tahun 2017 tentang Akreditasi
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : PANDUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI

RUMAH SAKIT
Pertama : Memberlakukan Panduan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit Angkatan Laut Ilyas Tarakan sebagaimana terlampir
pada keputusan ini
Kedua : Menginstruksikan kepada Sub Komite Keselamatan Pasien untuk
menjadikan panduan tersebut sebagai dasar dalam pelaksanaan
kegiatan pelaporan insiden di Rumah Sakit Angkatan Laut Ilyas
Tarakan
Ketiga : Peraturan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan
Keempat : Apabila terdapat kekeliruan dalam peraturan ini akan diadakan
evaluasi dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tarakan
Pada tanggal : 14 April 2020

Kepala Rumkital Ilyas Tarakan

dr. Mukti Fahimi., Sp. PD. FINASIM

Letkol Laut (K) NRP 14082/P

Tembusan :
1. Komite PMKP
2. Sub Komite Keselamatan Pasien
3. Unit terkait
4. Arsip
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan hanya pada Allah SWT yang telah memberikan keragaman
pikiran dan anugrah yang berbeda untuk masing-masing makhluk-Nya sehingga kita
dapat hidup bersama, saling melengkapi dan saling mengisi.

Mendukung terlaksananya pelayanan yang bermutu dan terjaminnya keselamatan pasien

di Rumah Sakit Angkatan Laut Ilyas Tarakan, serta tertib administrasi terutama pada
pelaporan insiden keselamatan pasien, maka kami berupaya menyusun “Panduan
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)”. Panduan ini diharapkan dapat digunakan
sebagai acuan dalam pelaporan insiden di Rumah Sakit Angkatan Laut Ilyas Tarakan.

Panduan ini diharapkan dapat bermanfaat untuk meningkatkan pemahaman mengenai

pelaporan insiden sehingga tercipta tertib administrasi dan mewujudkan pelayanan yang
bermutu dengan mengedepankan keselamatan pasien. Tentunya panduan ini jauh dari
sempurna, untuk itu kritik dan saran dari semua pihak sangat diharapkan.

Demikian atas segala bantuan dan kerjasamanya kami sampaikan banyak terima kasih.

Tarakan, 14 April 2020

Tim Penyusun
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...............................................................................................................i

DAFTAR ISI............................................................................................................................. ii
I. DEFINISI ........................................................................................................1
II. RUANG LINGKUP ...........................................................................................2
III. TATA LAKSANA .............................................................................................4
IV. DOKUMENTASI .............................................................................................8
V. PENUTUP .......................................................................................................8
PANGKALAN UTAMA TNI AL XIII Lampiran Keputusan Karumkital Ilyas Tarakan
RUMKITAL ILYAS TARAKAN Nomor : Kep/06/IV/2020
Tanggal : 14 April 2020

PANDUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT ILYAS TARAKAN

I. DEFINISI
A. Bebas dari bahaya atau risiko (hazard)

B. Hazard / bahaya Adalah suatu "Keadaan, Perubahan atau Tindakan" yang

dapat meningkatkan risiko pasien.
1. Keadaan adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi
suatu "Peristiwa Keselamatan Pasien/ Patient Safety Event , Agent atau
Personal"
2. Agent adalah substansi, objek atau sistem yang menyebabkan
perubahan.

C. Keselamatan Pasien / Patient Safety

Pasien bebas dari harm /cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas
dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik / sosial /
psikologis, cacat, kematian dll), terkait dengan pelayanan kesehatan.

Yang dimaksud dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah proses

dalam suatu Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih
aman.

Termasuk di dalamnya asesmen risiko, identifikasi, dan manajemen risiko

terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar
dan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk mengurangi
serta meminimalisir timbulnya risiko. (Penjelasan UU 44/2009)

D. Harm / cedera
 Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh
dapat berupa fisik, sosial dan psikologis. Yang termasuk harm adalah :
"Penyakit, Cedera, Penderitaan, Cacat, dan Kematian".
1. Penyakit/Disease
Disfungsi fisik atau psikis
2. Cedera/Injury
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent / keadaan
3. Penderitaan/Suffering
Pengalaman / gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, malaise,
mual, muntah, depresi, agitasi,dan ketakutan
4. Cacat/Disability
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan
aktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan
dengan harm yang terjadi sebelumnya atau saat ini.

E. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

Adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian dan lain-
lain) yang tidak seharusnya terjadi.

F. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan, atau karena tidak bertindak, bukan karena
“underlying disease” atau kondisi pasien.

G. Kejadian Tidak Cedera (KTC)

Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera,
dapat terjadi karena "keberuntungan" (misal; pasien terima suatu obat
kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), atau "peringanan" (suatu obat
dengan reaksi alergi diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotumnya).

H. Kondisi Potensial Cedera (KPC)

kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
ada insiden.
 I. Kejadian Sentinel :
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius;
biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan
kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (misalnya
Amputasi pada kaki yang salah, dan sebagainya) sehingga pencarian fakta
terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada
kebijakan dan prosedur yang berlaku.

J. Laporan insiden keselamatan pasien rumah sakit (Internal) :

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian
tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau kondisi
potensial cedera (KPC) yang menimpa pasien.

K. Laporan insiden keselamatan pasien KKPRS (Eksternal) :

Pelaporan secara anonim secara elektronik ke KKPRS setiap kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak
cedera (KTC) atau Sentinel Event yang terjadi pada pasien, setelah
dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.

L. Analisis Akar Masalah / Root Cause Analysis (RCA)

Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang
berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi
kronologis kejadian menggunakan pertanyaan ‘mengapa’ yang diulang
hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya.

II. RUANG LINGKUP

Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang ada di Rumkital Ilyas Tarakan diantaranya:
A. Kondisi Potensial Cedera (KPC)

B. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Kejadian Nyaris Cedera meliputi keadaan sebagai berikut :
1. Ketidaklengkapan identitas pasien
2. Kesalahan penulisan identitas pasien
3. Salah pemberian obat
4. Salah pemberian hasil pemeriksaan penunjang
 5. Kesalahan penulisan hasil laboratorium

C. Kejadian Tidak Cedera (KTC)

D. Kejadian Tidak Diharapkan

Kejadian Tidak Diharapkan meliputi keadaan sebagai berikut :
1. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah
sakit
2. Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit
3. Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan
4. Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis
pascaoperasi
5. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam dan pemakaian anestesi
6. Kejadian-kejadian lain misalnya :
 Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah
penyakit menular sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit
 Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar
lingkungan rumah sakit yang tidak meninggal/ tidak cedera serius.
(Khusus untuk rumah sakit jiwa dan rumah sakit umum yang
mempunyai ruang perawatan jiwa.

E. Kejadian Sentinel
Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :
1. Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya,
 Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian setelah infeksi pasca
operasi atau emboli paru paru)
 Kematian bayi aterm
 Bunuh diri
2. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau
kondisi pasien
3. Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
 4. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau
produk darah atau transplantasi organ atau jaringan
5. Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke
rumah bukan rumah orang tuanya
6. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat
kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan
(yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa
kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika
berada dalam lingkungan rumah sakit.

III. TATA LAKSANA

Salah satu cara untuk mengidentifikasi risiko adalah dengan cara mengembangkan
sistem pelaporan Insiden Keselamatan Pasien. Dengan pelaporan akan mengajak
semua orang yang ada di Rumkital Ilyas Tarakan untuk perduli terhadap
keselamatan pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya
pencegahan terjadinya error sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya
investigasi lebih lanjut.

Hal penting yang perlu diperhatikan adalah :

 Pelaporan insiden itu penting karena akan menjadi awal proses pembelajaran
untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
 Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi
ataupun yang nyaris terjadi
 Yang membuat laporan adalah siapa saja / semua staf yang pertama
menemukan kejadian atau siapa saja / semua staf yang terlibat dalam kejadian
 Semua karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden.

A. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

1. Alur pelaporan internal
a. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di rumah sakit,
wajib segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi
dampak / akibat yang tidak diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan
mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada
Atasan langsung. (Paling lambat 2 x 24 jam); diharapkan jangan
 menunda laporan. Pelaporan insiden dapat dibuat siapa saja yang
mengalami dan/atau mengetahui insiden.
c. Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepada
Atasan langsung pelapor, dalam hal ini diserahkan kepada kepala
ruangan kemudian kepala ruangan akan menyerahkan kepada
kepala instalasi
d. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading
risiko terhadap insiden yang dilaporkan.
e. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang
akan dilakukan sebagai berikut :

Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu

maksimal 1 minggu.
Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
maksimal 2 minggu
Grade kuning : Investigasi komprehensif/ Analisis akar masalah/
RCA oleh Tim KP di rumah sakit, waktu maksimal
45 hari
Grade merah : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah /
RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
 Alur pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

f. Analisa dilakukan untuk semua hal sebagai berikui ini :

a) Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit dianalisis;
b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika terjadi
sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis;
c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan, dianalisis;
d) Semua perbedaan antara diagnosis praoperasi dan diagnosis
pascaoperasi;
e) Semua kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak
diharapkan selama sedasi moderate atau dalam dan anestesi,
dianalisis;
f) Kejadian-kejadian lain; misalnya infeksi yang berkaitan dengan
pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menular sebagaimana
yang didefinisikan rumah sakit.
g. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di rumah sakit.
h. Tim KP di rumah sakit akan menganalisa kembali hasil Investigasi
dan Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.
i. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di rumah sakit akan melakukan
Analisis akar masalah / Root Cause Analysis (RCA) dengan
sebelumnya dibentuk Tim RCA.
 j. Setelah melakukan RCA, Tim RCA rumah sakit akan membuat
laporan dan Rekomendasi untuk perbaikan serta "Pembelajaran"
berupa : Petunjuk / "Safety alert" untuk mencegah kejadian yang
sama terulang kembali.
k. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada
Karumkit.
l. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan
balik kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di
Rumah Sakit
m. Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing -
masing
n. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di rumah sakit.

2. Alur pelaporan Insiden Keselamatan pasien ke KNKP-Komite Nasional

Keselamatan Pasien (Eksternal)
a. Laporan hasil analisis masalah / RCA yang telah terjadi pada pasien
dilaporkan oleh Sub Komite KPRS / Karumkit ke KNKP dengan
mengisi Laporan Insiden Keselamatan Pasien.
b. Laporan dikirim ke Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
dengan alamat : Sekretariat KNKP DIREKTORAT JENDERAL
PELAYANAN KESEHATAN d/a Jl. H.R Rasuna Said Blok X5 Kavling
4-9 kotak pos 3097, 1196 Jakarta 12950.

B. Analisa Matriks Grading Risiko

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan
Probabilitasnya.
1. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat
yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal (tabel
1)
2. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi

Tabel 1.
Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi
Tingkat
Deskripsi
Risiko
1 Tidak Signifikan
2 Minor
3 Moderat
4 Mayor
5 Katastropik
Dampak
Tidak ada cedera
- Cedera ringan seperti luka lecet
- Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
- Cedera sedang seperti luka robek
- Berkurangnya fungsi motorik /sensorik /psikologis
/intelektual (reversibel), tidak berhubungan
dengan penyakit
- Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
- Cedera luas /berat seperti cacat, lumpuh
- Kehilangan fungsi motorik /sensorik /psikologis
atau intelektual (irreversibel), tidak berhubungan
dengan penyakit
Kematian yang tidak berhubugan dengan perjalanan
penyakit

Tabel 2.
Penilaian Probabilitas / Frekuensi
Tingkat Risiko
1 Sangat jarang / Rare (> 5 tahun / kali)
2 Jarang / Unlikely (>2-5 tahun / kali)
3 Mungkin / Possible (1-2 tahun / kali)
4 Sering / Likely (Beberapa kali / tahun)
5 Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu / bulan)

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel

Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna
bands risiko.
1. SKOR RISIKO
SKOR RISIKO = Dampak x Probabilitas
Cara menghitung skor risiko :
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3) :
a. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
b. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
 c. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi
dan dampak.
2. BANDS RISIKO
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna
yaitu : Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna bands akan menentukan
investigasi yang akan dilakukan (tabel 3)

Tabel 3.
Matriks Grading Risiko
Tdk Signifikan Minor Moderat Mayor Katastropik
Probabilitas
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi (Tiap
minggu / bulan) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
5
Sering terjadi (Beberapa
kali / tahun) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4
Mungkin terjadi (1-2 tahun /
kali) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi (>2-5 tahun /
kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang terjadi (> 5
tahun / kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
1

Tabel 4.
Tindakan sesuai Tingkat dan Bands risiko
Level / Bands Tindakan
Low (Rendah) Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1
minggu diselesaikan dengan prosedur rutin
Moderate Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2
(Sedang) minggu. Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya
dan kelola risiko
 High (Tinggi) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dengan detail
dan perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian
manajemen atas
Extreme (Sangat Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari membutuhkan
Tinggi) tindakan segera, perhatian sampai ke Karumkit.

IV. DOKUMENTASI
A. Formulir laporan insiden
B. Lembar investigasi sederhana
C. Lembar pembahasan IKP
D. Rekomendasi, evaluasi dan tindak lanjut IKP di unit kerja
E. Laporan RCA

V. PENUTUP
Demikian Panduan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dibuat sebagai acuan
untuk melaksanakan sistem pelaporan dan analisis insiden di Rumkital ilyas
Tarakan. Sistem pelaporan insiden merupakan awal proses analisis dan investigasi
insiden. Hasil analisis insiden akan menjadi pembelajaran untuk mencegah
kejadian yang sama di kemudian hari.
Dengan panduan ini diharapkan jumlah laporan insiden akan meningkat sehingga
dapat memberikan gambaran yang jelas sebagaimana budaya dan motivasi
karyawan di Rumkital Ilyas Tarakan untuk meningkatkan keselamatan pasien dan
mutu pelayanan kepada pasien.

Ditetapkan di : Tarakan
Pada tanggal : 14 April 2020

Kepala Rumkital Ilyas Tarakan

dr. Mukti Fahimi., Sp. PD. FINASIM

Letkol Laut (K) NRP 14082/P
Lampiran
 PEMBAHASAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

RUMKITAL ILYAS TARAKAN

Bulan :

No Tgl/ Jenis Tipe Subtipe Kronologi Penyebab RTL Grading

Lokasi Insiden Insiden Insiden dan
Akar Masalah
1
2
3
4

Tarakan,.........................

Notulis Pemimpin Rapat

Ketua Komite PMKP

................................... .........................................

EVALUASI TINDAK LANJUT

HASIL REKOMENDASI SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN

Bulan :

Tindak Lanjut
Hasil
No Masalah Rekomendasi Unit Rekomendasi TTD
Telusur
Sudah Belum
1
2
3
4

Petugas Sub komite Keselamatan Pasien

...................................................................
 INVESTIGASI SEDERHANA

Kasus :

PENYEBAB
LANGSUNG

MENGAPA ?

AKAR MASALAH

REKOMENDASI

TINDAKAN

Tarakan,...............................

Ka Instalasi.........................

(..........................................)