No Uraia.

Pengisian Data Areraxg

Nama Mahasiswa Annsa Miehtani
2NIM 11928ooss
3ProgramStudi Terie imio
4 Tahun Angkatan
201
SNomor Kepala Keiuarga
32?Co5170t120041
6NIK Ayah 311OS IsDA00 |Y
7 INIK Ibu

8 NIK Mabasiswa
29oos Y81272002
321hos olUOIOOLO
9Pendidikan Ayah SMA
10 Pendidikan lbu
S1
11 Pekerjaan Ayah
12 Pckcrjaan Ibu
13 Penghasilan Ayah
Guru SMEk
Rp.0 Hidup
14 Penghasilan Tbu
RP 1.020-oc0 Hidup Henmoa temt

15 Jumiah Tanggungan
LSaya, dan dua adie raya, sert a katak der ib sa)
Rincian Jumlah tanis
i6 Status Ealanm
Nama isa Pckeraan Penddikan Menakah KcterangAn
|Tanggungan Keluarga
Belum
Siti Haup o Tdaw Beuejo SMP Ceri Faniti lam
niS& Mftamh1 Mahajiue SIBelum Arau (vnday
SI
SP Balun Aau iandas
17 Prestasi Tahun 2022 Nama Kompetisi Kategori Perlombaan Tingkat Perlombaan Capaian Prestasi

kejuaraon ains (ndi udu Juara 2 ndaneria

NARON Narioral
EcOrOo Sains idu Nagwnal hea 2 Fisika
anunal
guara aisdiudu
NahDhal NaDnA_haro1 kimia
Peua kreahuitas|
MaLAGsuc kelompok Pertional Final

Mahasiswa

Anisa Mifhtonh
********

NIM. /19290uss
 PROVNS AWA 8ARAT
KOTA DEPOK
327%0SiSe2790014
ER NAAN
LANLAK
AUNG

SKAYA

SAN

YANANSAASTA
 PROVINSI JAWA BARAT
KOTA DEPOK
3276054812720012
SITI KOMARIAH
eÖa/Tgi Lahi JAKARTA, 08-12-1972
s Kelamin PEREMPUAN Gol Darah A
Aat KP.BOJONG
RTARW 006/020
KevDesa BAKTJAYA
Kecamatan SUKMAJAYA
Agama ISLAM
tatsPetkawinan: KAWIN
kerjaan KARYAWAN SWASTA S A R T E

KOTA DEPOK
wtrganegaraan: WNI 27-03-2013
Hingga 0812-2018
 PROVINSI JAWA BARAT
KOTA DEPOK
NIK 3276057011010010
Nama ANNISA MIFHTANTI
empatTgi LahirJAKARTA, 30-11-2001
Jenis kelamin PEREMPUAN Gol. Darah
Alamat KP.BOJONG
RTIRW 006/020
Kel/Desa BAKTIJAYA
Kecamatan SUKMAJAYA
Agama :ISLAM
Status Perkawinan: BELUM KAWIN
Pekerjaan PELAJAR/MAHASISWA KOTA DEPOK
Kewarganegaraan: WNI 03-02-2019
Berlaku Hingga SEUMUR HIDUP
SMR SMK PUSPITA MEDIKA Nama :Siti Komariyah, S.Sos
SLIP GAJ BULAN Februari

PERIODE
ITA NEDLA
:(25 Januari-24 Februari)
Gajl Pokok 7 Jam Rp15.000 Rp255.000
|Honor Mengajar
Indo 25 Jam Rp15.000 Rp375.000
SBK 4 Jam Rp15.000 Rp60.000
Transport 7 Hari Rp15.000 Rp105.000
Piket Rp35.000 Rp35.000
Ekskul (Gaji Pokok) Rp100.000 Rp100.000
Ekskul ( Kehadiran) 2 hari
Rp50.000 Rp100.000
Jumlah Rp1.030.000
Penerlma

Dansos Rp10.000
Total Diterima Rp1.020.000
* *******
 KARTU KELUARGA
Nama Kepela Keluarga
No 327LOS1707120041
Aamat HERI GUNAWAN DesaKeluahen BAKTIJAIA
RIIRW KP.BOJONG Kecamalan sUKM K
Kode Pos O06/020 Kabupaten/Kda KOTA
16413 Provinsi JAWA BARAA
NO. Nama Lengap" Jenis Tanogal
NIK Tempat ahr Agama Pendidilan Jenis Pekergan
( 3 )
KARYAWAN SWASTA
HERI GUNAWAN 3276051502790014 |LAKi-LAKI PALEMBANG |15-02-1978 |ISLAMSLTNSEDERAJAT
2SIT KOMARIAH_ 327605482720012 PEREMPUAN|JAKARTA_ 08-12-1972 1SLAMDIPLOMA WSTRATAL KARYAVYARNAA
PELNARMAHASISVA
3 ANNISA MIFHTANTI 3276057011010010 PEREMPUAN| JAKARTA 30-11-2001ISLAMSLTASEDERAJAT PELAJARMAHAS5WA
3276052008030013 LAK-LAKI KARTA 20-08-2003ISLAM_|SLTPISEDERAJAT
4RAFL ABDULASYAD 02-09-2013ISLAMTIDAKBLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERA
5 AZQA AL HAFI0Z 3650ND9130003 |LAKLLAKI DEPOK BELUMITIOAK SEKERJA
|2276055209150009 |PEREMPUAN| JAKARTA 12-09-2015 ISLAMTIDAK/BLM SEKOLAH MENGJRUS RUMAH TAHGGA_
6|FARASY MJTARA SAR 03-03-1963 ISLAMSLTASEDERAJAT
SIHAWA.S
3276054303630017PEREMPUAN| JAKARTA
10 Nama Ong 1ua
Status Status Hubungan a Kewarçaneganan No. KITAP 15
No. Perkawn an Kuarg2 (13)
10 12) SALMAN |LAMSANI
KEPALA KELUARGA WNI NINGIMA
SYAMSUO0IN
1KAWN_
WN RERI GUNANAN SIm KOARLNH
2 KAMN ISTER STI KOMAKAR
HERI GUNAWAN
3BELUM KAWN ANAK WNI HERI CUNAWAN
SIm KOMARLAH
ANAK MUTA
4BELUM KAWN - LA
WNI
1ORUS_
BELUM KAWN_ ANAK NINGI
SYAMSUDIN.IR
BELUM KAWN WNI
FAMIL LALN
7 KAWIN
KEPENDUDUKAN DAN
EPALA DINAS
PENCATATAN SIPL
KEPALA KELUARGA
10
Dikeluarken Tangoal O6-02-2017 KEPERCUDUNu
Kepala Keluarga CAR PERCATAAN SIPL
Lember . RT "MMISRAHL MUNIR MS
DesaKeurahan
.
V Kecamaten
HERIGUNAWAN DpoS NIP 196001311983031012
Tenda Tengan/Cap Jenpd
 X Cek Bansos Ke...
bansos.kemensos.go.id
Hasil Pencarian PM (Penerima Marfaat)

Provinsi JAWA BARAT

Kabupaten KOTA DEPOK
Kecamatan SUKMAJAYAA
Kelurahan BAKTIJAYA

BPNT ST PKH
NAMA
UMUR
PENERIMA
KET PERRODE KET STATUS KET
SIAIUS
STATUS PERIODE ERIT
PROSES

IINAMA
GUNAWAN
A
PARAPT
2021

TUTUP
 X Cek Bansos Ke...
bansos.kemensos.go.id
Haail Pencarian PM (Penerima Manfaat)

Provinai JAWA BARAT

EDO
Kabupa en
Keluahan: BAKTIJAY A

BPNT PKH
NAMA
UMUN
RIMA
STAT US KE PERIODE STAT US RE PERIODE KET
STATUS PERIODE
Sudah BSI MEI
SITI
KOMARIAH 2 A Pro ses UN
PT.POS 2021

TUTUP
 KOTA
CEPOK PEMERINTAH KOTA DEPOK
KECAMATAN SUKMAJAYA

.
KELURAHAN BAKTIJAYA
Cimandiri Raya No.1.A Telp. 770 9506 Kode Pos I4618

SURAT PERNYATAAN
PENGHASLAN ORANGTUA
Saya yang bertandatangandibawahini
Nama in n
Tempat/Tgl. Lahir
No. KTP
Alamat/ Telepon

Denganinimenyatakanbahwa.
2.
JenisPckerjaan( lingkari yang sesua)
) Pekerjaanwirausaha pengusaha.
b) Pekerjaanpetani
c) Pekerjaankaryawanswasta.
d) Pekerjaanburuh
e) Tukangojck.
) Pengangguran
lainnya..ddg1ZIAYy /Man aRI erJa
Dan
Dengan penghasilan saya scbesarRp.. bulan dengan jumlah tanggungan
sebanyak ..3.orang
Adapun surat permyataan ini dibuat sebagai syarat verifikasi berkas Fisik Penerimaan
Mahasiswa Baru Jalur SBMPTN IJERA Jahun 2019 kepaganak.kam
Nama

TempatTanggallLahir
Tempat/Tanggal Lahir :..
Program Studi
har ta...20 -
iKNT kiMIA 2c0
KÄNOUA.
****

HubunganKeluarga

Demikianlahsuratpemyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

ogetahui mengesahkan: Depok. 12

Juli 2019
urah Y * * taan

KELT oBA F637809

Heri Gunawán
PIRIN,SH