PANITIA PELAKSANA

KEJUARAAN PENCAK SILAT TERBUKA ANTAR SEKOLAH ANTAR PAGURON

TINGKAT PELAJAR DAN DEWASA SE – PULAU JAWA DAN BALI
TATAR GALUH OPEN V TAHUN 2023
Sekretariat : Jl. KH. Achmad Dahlan No. 25 Ciamis Tlp. 0812-2281-6669
( Kantor Korwil Pendidikan Kec. Ciamis ) Email : tatargaluh.open@gmail.com

No : 014/Panpel/TGO/Kejurka/IV/23 Ciamis, 29 April 2023

Sifat : Penting
Lampiran : -
Hal : Permohonan Dispensasi

Kepada :
Yth. ...................................................................................
di -
Tempat

Dengan Hormat,
Memperhatikan hasil rapat panitia tanggal 08 Januari 2023 dan Program Kerja Tahunan Perisai Diri
Cabang Ciamis, tentang Kejuaraan Pencak Silat Terbuka Antar Paguron Tingkat SD, SLTP, SLTA dan Umum
/ Senior (17 Tahun - 25 Tahun) “Tatar Galuh Open V 2023“ yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Jumat s/d Minggu
Tanggal : 05 Mei s/d 07 Mei 2023
Waktu : 08.00 WIB s/d 22.00 WIB
( 08.00 WIB Upacara Pembukaan ) dilanjutkan dengan pertandingan
Tempat : Gelanggang Galuh Taruna Kab. Ciamis (GGT)

Untuk itu kami memohon dapat kiranya Bapak / Ibu berkenan memberikan dispensasi kepada nama
siswa / atlet dibawah ini yang akan mengikuti kegiatan kejuaraan termaktub diatas, menjadi atlet guna
kelancaran kejuaraan termaktub tersebut. Adapun nama sebagai berikut :
Nama Lengkap : ..............................................
Kelas/Sekolah/Instansi : ..............................................
Jabatan : ..............................................
Demikian, atas perhatian, bantuan dan dukungannya kami sampaikan ucapan terima kasih.

Hormat Kami,
Ketua Pelaksana Sekretaris

ERWIN RISNAYADI, S.E TONO TARSONO

Mengetahui,

Ketua Pengcab IPSI Pembina Perisai Diri

Kabupaten Ciamis Priangan Timur – Jawa Barat

YANA D PUTRA HENDRIK PANGEMANAN, S.H