PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT

Rincian Pendapatan Dana Kapitasi JKN

Kabupaten Halmahera Barat
TAHUN 2023

Penerimaan Pendapatan
NO. Nama Puskesmas Total
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
15 =
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 3+4+5+6+7+8+9+10+11+
12+13+14
PUSKESMAS

1 Puskesmas Kedi Rp 44,607,600.00 52,568,512.00 Rp 54,358,204.00 Rp 151,534,316

JUMLAH Rp 44,607,600 Rp 52,568,512 Rp 54,358,204 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 151,534,316
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Rincian Belanja Jasa Pelayanan Medis Dana Kapitasi JKN Pada Puskesmas Kedi
Kabupaten Halmahera Barat

Bulan : Maret

Kwitansi Uraian Belanja Jasa

NO Nama Puskesmas Rincian Belanja Jumlah Harga Satuan Total
Nomor Tanggal Pelayanan
1 2 3 4 6 7 8 9 10 = 8 x 9
1 Puskemas Kedi 15/KW/PKM-KEDI/I/2023 2/3/2023 Jasa Pelayanan Petugas 1 Rp 26,764,560 Rp 26,764,560
29/KW/PKM-KEDI/II/2023 3/3/2023 Jasa Pelayanan Petugas 1 Rp 31,541,107 Rp 31,541,107
43/KW/PKM-KEDI/III/2023 3/30/2023 Jasa Pelayanan Petugas 1 Rp 32,614,922 Rp 32,614,922
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 90,920,589
JUMLAH
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Rincian Belanja Perjalanan Dinas Puskesmas Kedi
Kabupaten Halmahera Barat
Bulan : Maret

Kwitansi Uraian Belanja Barang dan

NO. Nama Puskesmas Rincian Belanja Jumlah Satuan Harga Satuan Total
Nomor Tanggal Jasa/Operasional
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 = 8 x 10

Perjalanan Dinas Kepala Puskesmas untuk pencairan

1 Puskesmas Kedi 30/KW/PKM-K/III/2023 27/03/2023 1 kali Rp 2,000,000 Rp 2,000,000.00
dana kapitasi
Perjalanan Dinas Kepala Puskesmas untuk pencairan
31/KW/PKM-K/III/2023 27/03/2023 1 kali Rp 2,000,000 Rp 2,000,000.00
dana kapitasi

JUMLAH Rp 4,000,000.00
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Rincian Belanja Perjalanan Dinas Puskesmas Kedi
Kabupaten Halmahera Barat
Bulan : Februari

Kwitansi Uraian Belanja Barang dan

NO. Nama Puskesmas Rincian Belanja Jumlah Satuan Harga Satuan Total
Nomor Tanggal Jasa/Operasional
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 = 8 x 10

Perjalanan Dinas Kepala Puskesmas untuk pencairan

1 Puskesmas Kedi 16/KW/PKM-K/II/2023 01/03/2023 1 Kali Rp 2,000,000 Rp 2,000,000.00
dana kapitasi
1 Kali
Perjalanan Dinas Bendahara untuk pencairan dana
17/KW/PKM-K/II/2023 01/03/2023 Rp 2,000,000 Rp 2,000,000.00
kapitasi

JUMLAH Rp 4,000,000.00
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Rincian Belanja Perjalanan Dinas Puskesmas Kedi
Kabupaten Halmahera Barat
Bulan : Januari

Kwitansi Uraian Belanja Barang dan

NO. Nama Puskesmas Rincian Belanja Jumlah Satuan Harga Satuan Total
Nomor Tanggal Jasa/Operasional
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 = 8 x 10
1 Puskesmas Kedi
Perjalanan Dinas Kepala Puskesmas untuk pencairan
01/KW/PKM-K/I/2023 31/01/2023 1 Kali Rp 2,000,000 Rp 2,000,000.00
dana kapitasi
1 Kali
Perjalanan Dinas Bendahara untuk pencairan dana
02/KW/PKM-K/I/2023 31/01/2023 Rp 2,000,000 Rp 2,000,000.00
kapitasi

JUMLAH Rp 4,000,000.00
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Rincian Belanja Alat Tulis Kantor Pada Puskesmas Kedi
Kabupaten Halmahera Barat
Bulan : Maret

Kwitansi Uraian Belanja Barang

NO. Nama Puskesmas Rincian Belanja Jumlah Satuan Harga Satuan Total
Nomor Tanggal dan Jasa/Operasional
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 = 8 x 10
1 Puskesmas Kedi 32/KW/PKM-K/III/2023 27/03/2023 Kertas HVS 3 dos Rp 325,000 Rp 975,000.00

Tinta Print EPSON 003 2 Btl Rp 150,000 Rp 300,000.00

Amplop Panjang 5 dos Rp 35,000 Rp 175,000.00

Amplop pendek 1 dos Rp 30,000 Rp 30,000.00

Map Plastik 7 lusin Rp 60,000 Rp 420,000.00

Balpoint 4 dos Rp 45,000 Rp 180,000.00

JUMLAH Rp 2,080,000.00
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Rincian Belanja Alat Tulis Kantor Pada Puskesmas Kedi
Kabupaten Halmahera Barat
Bulan : Februari

Kwitansi Uraian Belanja Barang

NO. Nama Puskesmas Rincian Belanja Jumlah Satuan Harga Satuan Total
Nomor Tanggal dan Jasa/Operasional
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 = 8 x 10
1 Puskesmas Kedi 18/KW/PKM-K/II/2023 01/03/2023 Kertas HVS 2 dos Rp 325,000 Rp 650,000.00

Tinta Print EPSON 003 2 Btl Rp 150,000 Rp 300,000.00

Amplop Panjang 5 dos Rp 35,000 Rp 175,000.00

Amplop pendek 1 dos Rp 30,000 Rp 30,000.00

Map Plastik 7 pak Rp 60,000 Rp 420,000.00

Balpoint 4 dos Rp 45,000 Rp 180,000.00

JUMLAH Rp 1,755,000.00
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Rincian Belanja Alat Tulis Kantor Pada Puskesmas Kedi
Kabupaten Halmahera Barat
Bulan : Januari

Kwitansi Uraian Belanja Barang

NO. Nama Puskesmas Rincian Belanja Jumlah Satuan Harga Satuan Total
Nomor Tanggal dan Jasa/Operasional
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 = 8 x 10
1 Puskesmas Kedi 03/KW/PKM-K/I/2023 31/01/2023 Kertas HVS 1 dos Rp 325,000 Rp 325,000.00
Tinta Print 2 Btl Rp 120,500 Rp 241,000.00
Amplop Panjang 5 dos Rp 35,000 Rp 175,000.00
Amplop pendek 1 dos Rp 30,000 Rp 30,000.00
Map Plastik 3 pak Rp 55,000 Rp 165,000.00
Balpoint 4 dos Rp 45,000 Rp 180,000.00

JUMLAH Rp 1,116,000.00
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Rincian Belanja BMHP, Alkes dan Obat pada Puskesmas Kedi
Kabupaten Halmahera Barat
Bulan : Maret

Kwitansi
Uraian Belanja Barang
NO. Nama Puskesmas Rincian Belanja Jumlah Satuan Harga Satuan Total
Nomor Tanggal dan Jasa/Operasional

1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 = 8 x 10
Puskesmas Kedi 41/KW/PKM-K/III/2023 3/30/2023 Belanja O2 1 kali Rp 1,625,000 Rp 1,625,000.00

33/KW/PKM-K/III/2023 28/03/2023 10 % Untuk Obat 1 Kali Rp 3,810,820 Rp 3,810,820.00

JUMLAH Rp 5,435,820.00
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Rincian Belanja BMHP, Alkes dan Obat pada Puskesmas Kedi
Kabupaten Halmahera Barat
Bulan : Februari

Kwitansi Uraian Belanja Barang

NO. Nama Puskesmas Rincian Belanja Jumlah Satuan Harga Satuan Total
Nomor Tanggal dan Jasa/Operasional
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 = 8 x 10
Puskesmas Kedi 28/KW/PKM-K/iI/2023 3/3/2023 Belanja O2, Nesco Gula dan Dopler 1 kali Rp 1,870,000 Rp 1,870,000.00

20/KW/PKM-K/II/2023 01/03/2023 10 % Untuk Obat 1 Kali Rp 3,386,851 Rp 3,386,851.00

JUMLAH Rp 5,256,851.00
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Rincian Belanja BMHP, Alkes dan Obat pada Puskesmas Kedi
Kabupaten Halmahera Barat

Bulan : Januari

Kwitansi Uraian Belanja Barang

NO. Nama Puskesmas Rincian Belanja Jumlah Satuan Harga Satuan Total
Nomor Tanggal dan Jasa/Operasional
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 = 8 x 10
Puskesmas Kedi 14/KW/PKM-K/I/2023 2/3/2023 Belanja O2, Nesco Gula + ongkir 1 kali Rp 2,460,760 Rp 2,460,760.00

06/KW/PKM-K/I/2023 2/1/2023 10 % untuk obat 1 kali Rp 2,000,000 Rp 2,000,000.00

JUMLAH Rp 4,460,760.00
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Rincian Belanja Cetak dan Penggandaan Pada Puskesmas Kedi
Kabupaten Halmahera Barat
Bulan : Maret

Kwitansi
Uraian Belanja Barang
NO. Nama Puskesmas Rincian Belanja Jumlah Satuan Harga Satuan Total
Nomor Tanggal dan Jasa/Operasional

1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 = 8 x 10

1 Puskesmas Kedi 32/KW/PKM-K/III/2023 27/03/2023 Foto Copy status Rawat Jalan dan Rawat Inap 1,090 Lembar Rp 400 Rp 436,068

JUMLAH Rp 436,068
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Rincian Belanja Cetak dan Penggandaan Pada Puskesmas Kedi
Kabupaten Halmahera Barat
Bulan : Februari

Kwitansi Uraian Belanja Barang

NO. Nama Puskesmas Rincian Belanja Jumlah Satuan Harga Satuan Total
Nomor Tanggal dan Jasa/Operasional
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 = 8 x 10

1 Puskesmas Kedi 18/KW/PKM-K/II/2023 01/03/2023 Foto copy status Rawat Jalan dan Rawat Inap 1376 lmbr Rp 400 Rp 550,364

JUMLAH Rp 550,364
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Rincian Belanja Cetak dan Penggandaan Pada Puskesmas Kedi
Kabupaten Halmahera Barat
Bulan : Januari

Kwitansi Uraian Belanja Barang

NO. Nama Puskesmas Rincian Belanja Jumlah Satuan Harga Satuan Total
Nomor Tanggal dan Jasa/Operasional
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 = 8 x 10
Foto copy status Rawat Jalan dan Rawat Inap
1 Puskesmas Kedi 3/KW/PKM-K/I/2023 2/3/2023 1375 lmbr Rp 400 Rp 550,090.00

JUMLAH Rp 550,090
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Rincian Belanja Listrik dan Paket Data pada Puskesmas Kedi
Kabupaten Halmahera Barat
Bulan : Maret

Kwitansi
Uraian Belanja Barang
NO. Nama Puskesmas Rincian Belanja Jumlah Satuan Harga Satuan Total
Nomor Tanggal dan Jasa/Operasional

1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 = 8 x 10
1 Puskesmas Kedi 34/KW/PKM-K/III/2023 28/03/2023 Biaya Listrik 1 kali Rp 2,691,190 Rp 2,691,190.00
40/KW/PKM-K/III/2023 3/30/2023 Paket Data untuk entrian 4 lembar Rp 150,000 Rp 600,000.00

JUMLAH Rp 3,291,190.00
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Rincian Belanja Listrik dan Paket Data pada Puskesmas Kedi
Kabupaten Halmahera Barat
Bulan : Februari

Kwitansi Uraian Belanja Barang

NO. Nama Puskesmas Rincian Belanja Jumlah Satuan Harga Satuan Total
Nomor Tanggal dan Jasa/Operasional
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 = 8 x 10
1 Puskesmas Kedi 21/KW/PKM-K/II/2023 01/03/2023 Biaya rekening Listrik 1 kali Rp 2,691,190 Rp 2,691,190.00
27/KW/PKM-K/II/2023 3/3/2023 Paket Data untuk entrian 4 lembar Rp 150,000 Rp 600,000.00

JUMLAH Rp 3,291,190.00
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Rincian Belanja Listrik dan Paket Data pada Puskesmas XXX
Kabupaten Halmahera Barat
Bulan : Januari

Kwitansi Uraian Belanja Barang

NO. Nama Puskesmas Rincian Belanja Jumlah Satuan Harga Satuan Total
Nomor Tanggal dan Jasa/Operasional
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 = 8 x 10
1 Puskesmas Kedi 07/KW/PKM-K/I/2023 2/2/2023 Biaya rekening Listrik 1 kali Rp 2,691,190 Rp 2,691,190.00
13/KW/PKM-K/I/2023 2/3/2023 Paket Data untuk entrian 2 lembar Rp 150,000 Rp 300,000.00

JUMLAH Rp 2,991,190.00
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Rincian Belanja Pemeliharaan Sarpras
Kabupaten Halmahera Barat
Bulan : Maret

Kwitansi Uraian Belanja Barang

NO Nama Puskesmas Rincian Belanja Jumlah Satuan Harga Satuan Total
Nomor Tanggal dan Jasa/Operasional
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 = 8 x 10
1 Puskesmas Kedi 36/KW/PKM-K/III/2023 3/29/2023 Bayar Jasa CS 2 org Rp 800,000 Rp 1,600,000
37/KW/PKM-K/III/2023 3/29/2023 Bayar Jasa Sopir Ambulance 1 org Rp 500,000 Rp 500,000
38/KW/PKM-K/III/2023 3/29/2023 Bayar Jasa Security 1 org Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
39/KW/PKM-K/III/2023 3/30/2023 Pemeliharaan Dalam gedung 1 kali Rp 1,500,000 Rp 1,500,000
42/KW/PKM-K/III/2023 3/30/2023 Biaya Pemeliharaan Ipal 1 kali Rp 200,000 Rp 200,000

JUMLAH Rp 4,800,000.00
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Rincian Belanja Pemeliharaan Sarpras
Kabupaten Halmahera Barat
Bulan : Februari

Kwitansi Uraian Belanja Barang

NO Nama Puskesmas Rincian Belanja Jumlah Satuan Harga Satuan Total
Nomor Tanggal dan Jasa/Operasional
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 = 8 x 10
1 Puskesmas Kedi 23/KW/PKM-K/II/2023 3/2/2023 Bayar Jasa CS 2 org Rp 800,000 Rp 1,600,000
24/KW/PKM-K/II/2023 3/2/2023 Bayar Jasa Sopir Ambulance 1 org Rp 500,000 Rp 500,000
25/KW/PKM-K/II/2023 3/2/2023 Bayar Jasa Security 1 org Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
26/KW/PKM-K/II/2023 3/3/2023 Pemeliharaan Dalam gedung 1 kali Rp 1,594,000 Rp 1,594,000

JUMLAH Rp 4,694,000.00
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Rincian Belanja Pemeliharaan Sarpras
Kabupaten Halmahera Barat
Bulan : Januari

Kwitansi Uraian Belanja Barang

NO Nama Puskesmas Rincian Belanja Jumlah Satuan Harga Satuan Total
Nomor Tanggal dan Jasa/Operasional
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 = 8 x 10
1 Puskesmas Kedi 08/KW/PKM-K/I/2023 2/2/2023 Ganti Kybord Laptop 1 kali Rp 500,000 Rp 500,000

09/KW/PKM-K/I/2023 2/3/2023 Bayar Jasa CS 2 org Rp 800,000 Rp 1,600,000

10/KW/PKM-K/I/2023 2/3/2023 Bayar Jasa Sopir Ambulance 1 org Rp 500,000 Rp 500,000

11/KW/PKM-K/I/2023 2/3/2023 Bayar Jasa Security 1 org Rp 1,000,000 Rp 1,000,000

12/KW/PKM-K/I/2023 2/3/2023 Pemeliharaan Luar gedung 1 kali Rp 200,000 Rp 200,000

JUMLAH Rp 3,800,000.00
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Rincian Belanja Pemeliharaan Kendaraan Pada Puskesmas Kedi
Kabupaten Halmahera Barat
Bulan : Maret

Kwitansi Uraian Belanja Barang dan

NO. Nama Puskesmas Rincian Belanja Jumlah Satuan Harga Satuan Total
Nomor Tanggal Jasa/Operasional
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 = 8 x 10
Rp 16,000
1 Puskesmas Kedi 35/KW/PKM-K/III/2023 3/29/2023 Biaya BBM (Solar) Ambulance 100 liter Rp 1,600,000.00

JUMLAH Rp 1,600,000.00
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Rincian Belanja Pemeliharaan Kendaraan Pada Puskesmas Kedi
Kabupaten Halmahera Barat
Bulan : Februari

Kwitansi Uraian Belanja Barang dan

NO. Nama Puskesmas Rincian Belanja Jumlah Satuan Harga Satuan Total
Nomor Tanggal Jasa/Operasional
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 = 8 x 10
Ganti Oli Gardan dan Transmisi
1 Puskesmas Kedi 19/KW/PKM-K/II/2023 01/03/2023 Ambulance 1 Kali Rp 580,000 Rp 580,000.00

22/KW/PKM-K/II/2023 3/2/2023 Biaya BBM (Solar) Ambulance 50 liter Rp 16,000 Rp 800,000.00

JUMLAH Rp 1,380,000.00
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Rincian Belanja Pemeliharaan Kendaraan Pada Puskesmas Kedi
Kabupaten Halmahera Barat
Bulan : Januari

Kwitansi Uraian Belanja Barang dan

NO. Nama Puskesmas Rincian Belanja Jumlah Satuan Harga Satuan Total
Nomor Tanggal Jasa/Operasional
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 = 8 x 10
1 Puskesmas Kedi Ganti Oli mesin Ambulance 1 gelon Rp 355,000 Rp 355,000.00
04/KW/PKM-K/I/2023 31/01/2023
Servis 1 kali Rp 20,000 Rp 20,000.00

05/KW/PKM-K/I/2023 2/1/2023 Biaya Solar Ambulans 25 liter Rp 20,000 Rp 500,000.00

JUMLAH Rp 875,000.00
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Rincian Belanja Modal Dana Kapitasi JKN
Kabupaten Halmahera Barat

Kwitansi KIB Jumlah Satuan

NO. Nama Puskesmas Rincian Belanja Merk/Tipe/Judul/Bahan Harga Satuan Total
Nomor Tanggal (A/B/C/D/E)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10 = 8 x 10
1 Puskesmas Kedi - - - - - - - - -

JUMLAH Rp -
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Pajak Belanja Dana Kapitasi JKN
Kabupaten Halmahera Barat

Bulan : Maret

Saldo Awal PAJAK 2022 Setoran Saldo Awal PAJAK 2022

NO. Nama Puskesmas
PPh 21 PPh 22 PPh 23 PPh Ps 4(2) PPN Jumlah PPh 21 PPh 22 PPh 23 PPh Ps 4(2) PPN Jumlah

14=9+10+11+12
1 2 3 4 5 6 7 8=3+4+5+6+7 9 10 11 12 13
+13

PUSKESMAS

1 Puskesmas Kedi - -

JUMLAH - - - - - - - - - - - -
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Pajak Belanja Dana Kapitasi JKN
Kabupaten Halmahera Barat

Bulan : Februari

Saldo Awal PAJAK 2022 Setoran Saldo Awal PAJAK 2022

NO. Nama Puskesmas
PPh 21 PPh 22 PPh 23 PPh Ps 4(2) PPN Jumlah PPh 21 PPh 22 PPh 23 PPh Ps 4(2) PPN Jumlah

14=9+10+11+12
1 2 3 4 5 6 7 8=3+4+5+6+7 9 10 11 12 13
+13

PUSKESMAS

1 Puskesmas Kedi - -

JUMLAH - - - - - - - - - - - -
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Pajak Belanja Dana Kapitasi JKN
Kabupaten Halmahera Barat

Bulan : Januari

Saldo Awal PAJAK 2022 Setoran Saldo Awal PAJAK 2022

NO. Nama Puskesmas
PPh 21 PPh 22 PPh 23 PPh Ps 4(2) PPN Jumlah PPh 21 PPh 22 PPh 23 PPh Ps 4(2) PPN Jumlah

14=9+10+11+12
1 2 3 4 5 6 7 8=3+4+5+6+7 9 10 11 12 13
+13

PUSKESMAS

1 Puskesmas Kedu - -

JUMLAH - - - - - - - - - - - -
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Pajak Belanja Dana Kapitasi JKN
Kabupaten Halmahera Barat

Bulan : Maret

Penerimaan Pajak 2023 Penyetoran Pajak 2023 Total Pajak Belum

Saldo Bawaan Total Pajak Belum
Disetor 2022 dan
Telah di setor PPh 21 PPh 22 PPh 23 PPh Ps 4(2) PPN Jumlah PPh 21 PPh 22 PPh 23 PPh Ps 4(2) PPN Jumlah Disetor 2022
2023

21 = 16 + 17 27=22+23+24+2
15 16 17 18 19 20 22 23 24 25 26 28=8-15 29=15+28
+18 +19 + 20 5+26

983,621.00 983,621.00

- - - - - 983,621.00 - - - - - - -

782,127.00
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Pajak Belanja Dana Kapitasi JKN
Kabupaten Halmahera Barat

Bulan : Februari

Penerimaan Pajak 2023 Penyetoran Pajak 2023 Total Pajak Belum

Saldo Bawaan Total Pajak Belum
Disetor 2022 dan
Telah di setor PPh 21 PPh 22 PPh 23 PPh Ps 4(2) PPN Jumlah PPh 21 PPh 22 PPh 23 PPh Ps 4(2) PPN Jumlah Disetor 2022
2023

21 = 16 + 17 27=22+23+24+2
15 16 17 18 19 20 22 23 24 25 26 28=8-15 29=15+28
+18 +19 + 20 5+26

951,232.00 951,232.00

- - - - - 951,232.00 - - - - - - -
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Pajak Belanja Dana Kapitasi JKN
Kabupaten Halmahera Barat

Bulan : Januari

Penerimaan Pajak 2023 Penyetoran Pajak 2023 Total Pajak Belum

Saldo Bawaan Total Pajak Belum
Disetor 2022 dan
Telah di setor PPh 21 PPh 22 PPh 23 PPh Ps 4(2) PPN Jumlah PPh 21 PPh 22 PPh 23 PPh Ps 4(2) PPN Jumlah Disetor 2022
2023

21 = 16 + 17 27=22+23+24+2
15 16 17 18 19 20 22 23 24 25 26 28=8-15 29=15+28
+18 +19 + 20 5+26

782,127.00 782,127.00

- - - - - 782,127.00 - - - - - - -
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Rincian Jasa Giro
Kabupaten Halmahera Barat

PENDAPATAN DARI JASA GIRO/BUNGA REKENING JANUARI TAHUN PENDAPATAN DARI JASA GIRO/BUNGA REKENING FEBRUARI TAHUN PENDAPATAN DARI JASA GIRO/BUNGA REKENING MARET TAHUN PENDAPATAN DARI JASA GIRO/BUNGA REKENING APRIL TAHUN 2023
2023 2023 2023

NO. PUSKESMAS
BIAYA
JASA GIRO PAJAK BIAYA JASA GIRO PAJAK BIAYA JASA GIRO PAJAK JASA GIRO PAJAK BIAYA
JUMLAH NETO JUMLAH NETO ADMINISTRAS JUMLAH NETO JUMLAH NETO
(BUNGA BANK) REKENING ADMINISTRASI (BUNGA BANK) REKENING ADMINISTRASI (BUNGA BANK) REKENING (BUNGA BANK) REKENING ADMINISTRASI
I

1 2 3 4 5 6=3-4-5 3 4 5 6=3-4-5 3 4 5 6=3-4-5 3 4 5 6=3-4-5

PUSKESMAS
1 Puskemas Kedi - - 5,500.00 5,500.00 5,500.00 5,500.00 5,500.00 5,500.00
JUMLAH
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Rincian Jasa Giro
Kabupaten Halmahera Barat

PENDAPATAN DARI JASA GIRO/BUNGA REKENING MEI TAHUN 2023 PENDAPATAN DARI JASA GIRO/BUNGA REKENING JUNI TAHUN 2023 PENDAPATAN DARI JASA GIRO/BUNGA REKENING JULI TAHUN PENDAPATAN DARI JASA GIRO/BUNGA REKENING AGUSTUS PENDAPATAN DARI JASA GIRO/BUNGA REKENING SEPTEMBER
2023 TAHUN 2023 TAHUN 2023

BIAYA
JASA GIRO PAJAK BIAYA JASA GIRO PAJAK BIAYA JASA GIRO PAJAK JASA GIRO PAJAK BIAYA JASA GIRO PAJAK BIAYA
JUMLAH NETO JUMLAH NETO ADMINISTRAS JUMLAH NETO JUMLAH NETO
(BUNGA BANK) REKENING ADMINISTRASI (BUNGA BANK) REKENING ADMINISTRASI (BUNGA BANK) REKENING (BUNGA BANK) REKENING ADMINISTRASI (BUNGA BANK) REKENING ADMINISTRASI
I

3 4 5 6=3-4-5 3 4 5 6=3-4-5 3 4 5 6=3-4-5 3 4 5 6=3-4-5 3 4 5

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Rincian Jasa Giro
Kabupaten Halmahera Barat

O/BUNGA REKENING SEPTEMBER PENDAPATAN DARI JASA GIRO/BUNGA REKENING OKTOBER TAHUN 2023 PENDAPATAN DARI JASA GIRO/BUNGA REKENING NOPEMBER TAHUN PENDAPATAN DARI JASA GIRO/BUNGA REKENING DESEMBER
UN 2023 2023 TAHUN 2023

JUMLAH JASA GIRO PAJAK BIAYA JASA GIRO PAJAK BIAYA JASA GIRO PAJAK BIAYA
JUMLAH NETO JUMLAH NETO JUMLAH NETO
NETO (BUNGA BANK) REKENING ADMINISTRASI (BUNGA BANK) REKENING ADMINISTRASI (BUNGA BANK) REKENING ADMINISTRASI

6=3-4-5 3 4 5 6=3-4-5 3 4 5 6=3-4-5 3 4 5 6=3-4-5

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Rincian Pendapatan Jasa Giro Dana JKN
Kabupaten Halmahera Barat
per 31 Desember 2019

Penerimaan Pendapatan Jasa Giro

NO. Nama Sekolah
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Jumlah
15=3+4+5+6+7+8+9+10+1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1+12+13+14
PUSKESMAS
1 Puskemas Kedi 5,500.00 5,500.00 5,500.00 - - - - - - - - - 16,500.00
2 Puskesmas Ibu Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
3 Puskesmas Sahu Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
4 Puskesmas Jailolo Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
5 Puskesmas Kota Jailolo Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
6 Puskesmas Sidangoli Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
7 Puskesmas Bobaneigo Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
8 Puskesmas Golago Kusuma Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
9 Puskesmas Duono Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
10 Puskesmas Talaga Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
11 Puskesmas Akelamo Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
12 Puskesmas Baru Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
13 Puskesmas Balisoang Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
14 Puskesmas Tolofuo Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
JUMLAH Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Rincian Kas di Bendahara Dana JKN Kabupaten Halmahera Barat
2023
Bulan : Maret

BELANJA PENGGUNAAN KAS DI BENDAHARA DANA KAPITASI JKN PAJAK

YANG
PENDAPATAN
SALDO KAS KOREKSI BELUM SALDO AKHIR
NO. Nama Puskesmas DANA KAPITASI JASA GIRO
PER31/12/2022 SALDO AWAL BELANJA DISETOR KAS 2023
JKN TAHUN 2023 BELANJA BELANJA CETAK BELANJA BELANJA BELANJA
HONORIUM BELANJA TAHUN 2002-
BELANJA ATK BMHP, ALKES DAN LISTRIK DAN PEMELIHARAAN PEMELIHARAAN BELANJA MODAL JUMLAH 2023
/JASA PERJADIN
DAN OBAT PENGGANDAAN PAKET DATA SARPRAS KENDARAAN
PELAYANAN
15=6+7+8+9+10+11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 17 12=3+4+5-15-16-17
+12+13+14
PUSKESMAS
1 Puskemas Kedi 145,222.00 145,222.00 54,358,204.00 32,614,922.00 4,000,000.00 2,080,000.00 5,435,820.00 436,068.00 3,291,190.00 4,800,000.00 1,600,000.00 - 54,258,000.00 - 5,500.00 239,926.00
50,722.00 50,722.00 52,568,512.00 31,541,107.00 4,000,000.00 1,755,000.00 5,256,851.00 550,364.00 3,291,190.00 4,694,000.00 1,380,000.00 - 52,468,512.00 - 5,500.00 145,222.00
6,222.00 6,222.00 44,607,600.00 26,764,560.00 4,000,000.00 1,116,000.00 4,460,760.00 550,090.00 2,991,190.00 3,800,000.00 875,000.00 44,557,600.00 - 5,500.00 56,944.00

JUMLAH 202,166.00 202,166.00 151,534,316.00 90,920,589.00 36,614,922.00 2,080,000.00 5,435,820.00 436,068.00 3,291,190.00 4,800,000.00 1,600,000.00 - 151,284,112.00 - 5,500.00 239,926.00

Mengesahkan
Kepala Puskesmas Kedi Bendahara Dana Kapitasi JKN

Andris Almadjin, SKM Yonansi Leki, Amd.Keb

Nip. 19740829 199703 1 002 NIP. 19830622 201001 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Rincian Kas di Bendahara Dana JKN Kabupaten Halmahera Barat
2023
Bulan : Februari

BELANJA PENGGUNAAN KAS DI BENDAHARA DANA KAPITASI JKN PAJAK

YANG
PENDAPATAN BELANJA
SALDO KAS KOREKSI BELANJA BELANJA CETAK BELANJA BELANJA BELANJA BELUM SALDO AKHIR
NO. Nama Puskesmas DANA KAPITASI HONORIUM BELANJA JASA GIRO
PER31/12/2022 SALDO AWAL BELANJA ATK BMHP, ALKES DAN LISTRIK DAN PEMELIHARAAN PEMELIHARAAN BELANJA MODAL JUMLAH DISETOR KAS 2023
JKN TAHUN 2023 /JASA PERJADIN
DAN OBAT PENGGANDAAN PAKET DATA SARPRAS KENDARAAN TAHUN 2002-
PELAYANAN 2023
15=6+7+8+9+10+11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 17 12=3+4+5-15-16-17
+12+13+14
PUSKESMAS
1 Puskemas Kedi 50,722.00 50,722.00 52,568,512.00 31,541,107.00 4,000,000.00 1,755,000.00 5,256,851.00 550,364.00 3,291,190.00 4,694,000.00 1,380,000.00 - 52,468,512.00 - 5,500.00 145,222.00
6,222.00 6,222.00 44,607,600.00 26,764,560.00 4,000,000.00 1,116,000.00 4,460,760.00 550,090.00 2,991,190.00 3,800,000.00 875,000.00 44,557,600.00 - 5,500.00 56,944.00

JUMLAH 56,944.00 56,944.00 97,176,112.00 58,305,667.00 35,541,107.00 1,755,000.00 5,256,851.00 550,364.00 3,291,190.00 4,694,000.00 1,380,000.00 - 97,026,112.00 - 5,500.00 145,222.00

Mengesahkan
Kepala Puskesmas Kedi Bendahara Dana Kapitasi JKN

Andris Almadjin, SKM Yonansi Leki, Amd.Keb

Nip. 19740829 199703 1 002 NIP. 19830622 201001 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
Rincian Kas di Bendahara Dana JKN Kabupaten Halmahera Barat
2023
Bulan : Januari

BELANJA PENGGUNAAN KAS DI BENDAHARA DANA KAPITASI JKN

PAJAK
YANG
PENDAPATAN BELANJA
SALDO KAS KOREKSI BELANJA BELANJA CETAK BELANJA BELANJA BELANJA BELUM SALDO AKHIR
NO. Nama Puskesmas DANA KAPITASI HONORIUM BELANJA JASA GIRO
PER31/12/2022 SALDO AWAL BELANJA ATK BMHP, ALKES DAN LISTRIK DAN PEMELIHARAAN PEMELIHARAAN BELANJA MODAL JUMLAH DISETOR KAS 2023
JKN TAHUN 2023 /JASA PERJADIN
DAN OBAT PENGGANDAAN PAKET DATA SARPRAS KENDARAAN TAHUN 2002-
PELAYANAN 2023

15=6+7+8+9+10+11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 17 12=3+4+5-15-16-17
+12+13+14
PUSKESMAS
1 Puskemas Kedi 6,222.00 44,607,600.00 26,764,560.00 4,000,000.00 1,116,000.00 4,460,760.00 550,090.00 2,991,190.00 3,800,000.00 875,000.00 - 44,557,600.00 - 5,500.00 50,722.00

JUMLAH 6,222.00 - 44,607,600.00 26,764,560.00 4,000,000.00 1,116,000.00 4,460,760.00 550,090.00 2,991,190.00 3,800,000.00 875,000.00 - 44,557,600.00 - 5,500.00 50,722.00

Mengesahkan
Kepala Puskesmas Kedi Bendahara Dana Kapitasi JKN

Andris Almadjin, SKM Yonansi Leki, Amd.Keb

Nip. 19740829 199703 1 002 NIP. 19830622 201001 2 014