PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT

DINAS KESEHATAN, PP DAN KB

PUSKESMAS TOLOFUO
Alamat : Jl.Busua, Desa Tolofuo.Kec.Loloda. Kode Pos :97755
email : tolofuopuskesmas@gmail.com
Nomor : 045/040/PKM-T /2023
Lampiran :-
Perihal : Usulan Rekomendasi Pencairan Dana JKN

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Halbar
Cq. Pengelola JKN Dinas Kesehatan
Di –
Tempat

Dengan Hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi pencairan dana kapitasi

Jaminan Kesehatan Nasional Bulan April di Bank BRI Jailolo nomor rekening, 5221-01-
029540-53-9, dengan besar dana Kapitasi yang masuk Bulan April sebesar
Rp.21.523.124,-
Adapun rincian permintaan penggunaan sebagai berikut :
1. Jasa Medis (60%) : Rp.12.913.874,4
2. Operasional (30%) : Rp.6.456.937,2
3. Obat dan BMHP (10%) : RP.2.152.312,4
TOTAL : Rp. 21.523.124,-

Demikian permohonan ini kami buat, atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Tolofuo, 26 April 2023

Kepala Puskesmas Tolofuo

Anwar Falila, SKM

Nip. 19670706 199003 1 020
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
DINAS KESEHATAN, PP DAN KB
PUSKESMAS TOLOFUO
Alamat : Jl.Busua, Desa Tolofuo.Kec.Loloda. Kode Pos :97755
email : tolofuopuskesmas@gmail.com
Nomor : 045/028/PKM-T /2023
Lampiran :-
Perihal : Usulan Rekomendasi Pencairan Dana JKN

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Halbar
Cq. Pengelola JKN Dinas Kesehatan
Di –
Tempat

Dengan Hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi pencairan dana kapitasi

Jaminan Kesehatan Nasional Bulan Februari di Bank BRI Jailolo nomor rekening, 5221-
01-029540-53-9, dengan besar dana Kapitasi yang masuk Bulan Februari sebesar
Rp.21.098.447,-
Adapun rincian permintaan penggunaan sebagai berikut :
4. Jasa Medis (60%) : Rp.12.659.068,2,-
5. Operasional (30%) : Rp.6.329.534,1,-
6. Obat dan BMHP (10%) : RP.2.109.844,7,-
TOTAL : Rp.21.098.447,-

Demikian permohonan ini kami buat, atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Tolofuo, 27 Februari 2023

Kepala Puskesmas Tolofuo

Anwar Falila, SKM

Nip. 19670706 199003 1 020
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
DINAS KESEHATAN, PP DAN KB
PUSKESMAS TOLOFUO
Alamat : Jl.Busua, Desa Tolofuo.Kec.Loloda. Kode Pos :97755
email : tolofuopuskesmas@gmail.com
Nomor : 045/ 020/PKM-T /2021
Lampiran :-
Perihal : Usulan Rekomendasi Pencairan Dana JKN

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Halbar
Cq. Pengelola JKN Dinas Kesehatan
Di –
Tempat

Dengan Hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi pencairan dana kapitasi

Jaminan Kesehatan Nasional Bulan Januari di Bank BRI Jailolo nomor rekening, 5221-01-
029540-53-9, dengan besar dana Kapitasi yang masuk Bulan Januari sebesar
Rp.23.260.800,-
Adapun rincian permintaan penggunaan sebagai berikut :
7. Jasa Medis (60%) : Rp.13.956.480,-
8. Operasional (30%) : Rp.6.978240,-
9. Belanja BHP dan ATK (10%) : Rp.2.326.080,-
TOTAL : Rp. 23.260.800,-

Demikian permohonan ini kami buat, atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Tolofuo, 22 Maret 2022

Kepala Puskesmas Tolofuo

Anwar Falila, SKM

Nip. 19670706 199003 1 020