(1)

(2)
NO Tanggal Kunjungan

(3)
NAMA CATIN PEREMPUAN

3. ……………………
2. ……………………
1. ……………………
Tim Pendamping Keluarga
(4)
NIK

(5)
PERNIKAHAN
RENCANA WAKTU

Ideal 21-35 Tahun

(6)

Terlalu muda (<21

Usia

tahun) & Terlalu

(7)

Tua (>35 tahun)

Normal (18,5 -25,0)

(8)

MUSRIYATI, SE
Koordinator PKB
IMT

Kurus (≤ 18,4) dan

(9)

berlebih (>25,0)
Normal (12-16 gram per

NIP. 19630814 198410 2 007

desiliter)
HB

Anemia (<12 gram per

desiliter)
Normal (≥ 23,5 cm)
LiLA

KEK (< 23,5 cm)

KONDISI SEBELUM INTERVENSI

(10) (11) (12) (13)

Merokok / terpapar asap

(14)

rokok

Tidak merokok/ tidak

FORMULIR PENDAMPINGAN CATIN

Asap Rokok

(15)
Keterpaparan

terpapar asap rokok

KIE
Suplemen Penambah
Darah
MEDIS

Suplemen Makanan
INTERVENSI

Rujukan (Faskes/ Nakes)

Ideal 21-35 Tahun

(16) (17) (18) (19) (20)
Usia

Terlalu muda (<21

(21)

tahun) &Terlalu Tua

(>35 tahun)
Mengetahui,

Normal (18,5 -25,0)

Kepala Desa
IMT

Kurus (≤ 18,4) dan

berlebih (>25,0)
Normal (12-16 gram per
desiliter)
HB

Anemia (<12 gram per

desiliter)
………………………………………..

Normal (≥ 23,5 cm)

LiLA
KONDISI SESUDAH INTERVENSI

KEK (< 23,5 cm)

(22) (23) (24) (25) (26) (27)

Gresik, ………………………………

Merokok / terpapar asap

(28)

rokok

Tidak merokok/ tidak

Asap Rokok
Keterpaparan

(29)

terpapar asap rokok

 (lanjutan………)

(30)
(PASANGAN)
NAMA CATIN LAKI-LAKI
NIK

(31)

Ideal ≥ 25 Tahun
(32)
Usia

Terlalu muda (< 25

(33)

tahun)
Merokok /
terpapar asap
(34)

rokok
Tidak merokok/
tidak terpapar asap
Asap Rokok

(35)
Keterpaparan
KONDISI SEBELUM INTERVENSI

rokok

KIE
(36)

Rujukan
(37)
INTERVENSI

Ideal ≥ 25 Tahun
(38)
Usia

Terlalu muda (< 25

(39)

tahun)
Merokok /
terpapar asap
(40)

rokok
Tidak merokok/
tidak terpapar asap
Asap Rokok

(41)
Keterpaparan
KONDISI SESUDAH INTERVENSI

rokok