8
7
6
5
4
3
2
1
10
NO
NAMA CATIN PEREMPUAN
NIK
WAKTU
MENIKAH
RENCANA
Normal (18,5-25,0)
IMT
Merokok/terpapar asap
rokok
Asap Rokok
Keterpaparan
Tidak Merokok/tidak
terdapat asap rokok
Asap Rokok
Keterpaparan
KIE
Kader KB
Suplemen Penambah Darah
........................
Suplemen Makanan
FASILITASI
INTERVENSI
Rujukan (Faskes/Nakes)
Kader PKK
Terlalu Muda (<21 Tahun)
dan terlalu tua (>35 tahun)
............................
Normal (18,5-25,0)
IMT
Merokok/terpapar asap
rokok
Rokok
Tidak Merokok/tidak
an Asap
Keterpapar