BUKU CATATAN TIM PENDAMPING KELUARGA

PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KECAMATAN GONDANG TAHUN 2022

LOG BOOK PENDAMPINGAN CATIN
I. IDENTITAS II. KONDISI SEBELUM INTERVENSI
Usia IMT

N0 Rencana Waktu
Nama Catin Perempuan NIK Alamat Domisili NO. HP Tgl/Bln/Th Pendidikan Pernikahan Ideal Terlalu Terlalu Normal
21 - muda < Tua > 18,5 - Kurus <
35 th 21 Th 35 Th 25,0 18,4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
 BUKU CATATAN TIM PENDAMPING KELUARGA
PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KECAMATAN GONDANG TAHUN 2022
LOG BOOK PENDAMPINGAN CATIN
II. KONDISI SEBELUM INTERVENSI III. INTERVENSI IV. KONDISI SESUDAH INTERVENSI
IMT HB Lila Keterpa par FASILITASI Usia IMT HB Lila Keterpaparan asap
asap rokok rokok

Rujukan
Normal KIE Suplemen (Faskes/N Ideal 21 - Terlalu Terlalu Tua Normal Normal
Berlebih 12 - 16 Anemia < Normal > KEK < Ya tidak Penam bah Suplemen muda < 21 18,5 - Kurus < Berlebih 12 - 16 Anemia < Normal > KEK < 23,5 Ya tidak
> 25 12 g/dl 23,5 cm 23,5 cm Makanan akes) 35 th > 35 Th 18,4 > 25 12 g/dl 23,5 cm cm
g/dl Darah Th 25,0 g/dl

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
 BUKU CATATAN TIM PENDAMPING KELUARGA
PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KECAMATAN GONDANG TAHUN 2022
LOG BOOK PENDAMPINGAN CATIN
V. IDENTITAS VI. KONDISI SEBELUM INTERVENSI VII. INTERVENSI VIII. KONDISI SESUDAH INTERVENSI
IX. KONDISI KESEHATAN CATIN
Usia Keterpaparan asap Usia Keterpaparan asap HASIL KUNJUNGAN KE ….
rokok rokok

( Edeal ; tidak edeal )

Rujukan PESAN &
Nama Catin Laki-laki SARAN
( Pasangan ) NIK Terlalu Merokok/ KIE ( Faskes/ Terlalu Merokok/
Ideal > muda < terpapar Tidak Nakes) Ideal > 25 muda < 25 terpapar Tidak Keluhan diluar indikator yang ada
25 th 25 Th asap Merokok th Th asap Merokok
rokok rokok
1 2

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

Catatan : KIE 1. Gizi 3. Program Bangga Kencana 5. lainya

2. Kespro 4. 1000 HPK HIV/ AIDS APAKAH MASUK?
BUKU CATATAN TIM PENDAMPING KELUARGA 1
PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KECAMATAN GONDANG TAHUN 2022
LOG BOOK PENDAMPINGAN BUMIL

I. IDENTITAS

STATUS PERNIKAHAN

N0 TGL/BLN/TH
NAMA BUMIL NIK ALAMAT DOMISILI NO. HP PENDIDIKAN
LAHIR Belum
CERAI CERAI
menika KAWIN SIRI HIDUP MATI
h

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 2

II. STATUS KEHAMILAN

Punya Asuransi Pemeriksaan Kehamilan
Kepatuhan Kons.
PERNIKAHAN kehamil Hari 1 Haid Punya Tempel Ya
Tab.tambah darah Kadar Hb
KE an Terakhir ( HPHT) Buku KIA Stiker P4K
Umur Barat Tinggi (Fe 90 )
Lila
kehamilan Badan ( Badan ( Tempat
( cm )
(mg) BPJS Lain
nya tidak Kg ) cm ) Tdk
ka Tidak frek
dang- sama ≥11 <11
1 2 3 4 G P A Tgl Bln Th Ya Tdk Ya Tdk rutin ka Bidan Klinik Pusk RS
sekali mg/DL mg/dL
dang
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

Keterangan : Kolom 17; 18 19 G; Kehamilan ke berapa P : Persalinan ke berapa A : Abortus/pernah/tidak ( V atau X)

Kolom 31 s/d 33 lihat Buku KIA
 3

III. DETEKSI RESIKO KEHAMILAN

Ada riwayat
Usia Ibu Usia Ibu Jarak
Tek. Darah Pernah persalinan Pernah Ada Ada Bumil Bumil
Bayi dalam Kehamilan Hamil saat Hamil saat melahirkan Riwayat Tinggi
> 140 melahirkan bedah melahirkan Penyakit di anggota pernah mjd Mengkonsu
Pemeriksa kandungan dg penyakit kehamilan kehamilan Kehamilan Badan <
mmHg/90 bayi kurang sesar 4 Organ keluarga yg perokok msi miras
kembar kronis sekarang > sekarang < bermasalah 145 cm
mmHg bulan sebelumny anak/lebih Wanita perokok aktif saat hamil
35 th 20 th
a
< 2 Th > 5 Th
dokter spesialis
Bidan Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
umum

45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
 4

VI. KONDISI KESEHATAN BUMIL HASIL

IV. KEADAAN KESEHATAN IBU V. INTERVENSI KUNJUNGAN KE ….
Bumil (sehat- SHT; kurang sehat - KS; tidak sehat- TS ; sakit - S )
Keputihan
Mengkonsu Kaki Gerakan
Pusing Mual berwArna
msi miras Bengkak Janin aktif
dan bau
aat hamil Fasilitasi Keluhan diluar indikator yang ada dicatat di PESAN & SARAN
KIE Merujuk
Bansos

Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 1 2 3 4 5 6 7 8

77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99

Catatan : KIE 1. Gizi 3. Program Bangga Kencana 5. KB Pasca Persalinan 7. Lainnya

2. 1000 HPK 4. Kesehatan Fisik & Non Fisik 6. ASI Eksklusif HIV/ AIDS APAKAH MASUK?
BUKU CATATAN TIM PENDAMPING KELUARGA a
PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KECAMATAN GONDANG TAHUN 2022
LOG BOOK PENDAMPINGAN PASCA SALIN
I. IDENTITAS

Punya Asuransi

STATUS
PERNIKAHAN
Jenis
Kelamin UMUR Berat
N0 BAYI Badan
NAMA IBU NIK IBU ALAMAT DOMISILI NO. HP NAMA BAYI NIK BAYI
(hari/bln (BB) Bayi
) (Kg)
Lainn
BPJS tidak
ya
CERA
KAWI
SIRI I
N
MATI
L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 b

II. RIWAYAT PERSALINAN dan PASCA PERSALINAN

Pemeriksaan Kehamilan Komplikasi Persalinan

Jenis Persalinan Saat lahir Penolong Persalinan

Status
PERNIKAHAN
Tanggal Persalinan Punya KIA Pemeriksa Imunisasi
KE Barat HB 0
Badan Persalinan Tensi
Kunjungan Persalinan Pendaraha
Bayi Kurang tingga saat
neonatal Ya lama n
( Kg ) Bulan persalinan
Tdk
KN 1 KN 2 KN 3
Tempat
BB PB Dokter Dokter
Normal SC lainnya Bidan Dukun frek
(gram) (Cm) Sp Umum
9-28 dokter spesia
1 2 3 4 Tgl Bln Th 0-2 hr 3-8 hr Ya Tdk Bidan Klinik Pusk RS Bidan Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
hr umum lis

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
 c

III. HASIL PENGAMATAN IV. INTERVENSI V. KONDISI

KESEHATAN IBU
& ANAK HASIL
KB PP KUNJUNGAN KE
Bayi
bergerak ….
Tdk mau hanya Tarikan Pusar Bayi minum
Status Status Suhu
minum Kejang, disentuh/t dada kuat Suhu Kemeraha Bayi (sehat- SHT;
Imunisasi Imunisasi > 37,5 Lemas Bayi Diare
susu / dll dk saat < 36,5 C n/bernana Kuning kurang sehat - KS;
HB 0 HBIg C
muntah bergerak bernafas h Fasilitasi tidak sehat- TS ; PESAN & SARAN
sama MOP; KIE Merujuk
Bansos sakit - S )
sekali MOW;
IUD;
Keluhan diluar
Imp;St
ASI indikator yang ada
k;Pil;
ASI & Sufo Maka Kdm
Eks Sufo r n
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk r Ya Tdk 1 2

58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

Catatan : KIE 1. Gizi 3. Program Bangga Kencana 5. KB Pasca Persalinan 7. Lainnya

2. 1000 HPK 4. Kesehatan Fisik & Non Fisik 6. ASI Eksklusif
BUKU CATATAN TIM PENDAMPING KELUARGA
PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KECAMATAN GONDANG TAHUN 2022
LOG BOOK PENDAMPINGAN BADUTA ( 2 Bln - 2 Tahun ) 1
I. IDENTITAS
Punya Asuransi
STATUS
PERNIKAHAN

Jenis Berat
Kelamin UMUR
N0 Badan
BAYI
NAMA IBU NIK IBU ALAMAT DOMISILI NO. HP NAMA BAYI NIK BAYI (hari/bl
(BB)
Bayi Lainn
n) BPJS tidak
(Kg) ya
CER
KAW
SIRI AI
IN
MATI

L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

,
 2
II. RIWAYAT PERSALINAN dan PASCA PERSALINAN III. HASIL P
Riwayat Kelahiran Bayi Identifikasi Tanda Bahaya Umum Keadaan Kesehatan

Status Imunissi Kondisi saat lahir Anak diare

PERNIKAHAN Punya ujung
Tdk mau Nafas Anak
KE KIA Pernah Anak tangan
Jenis Suntik Vit minum Anak Anak anak Keadaan bernafas Rewel/
IMD Kejang, tidak dan kaki
BB/PB Kelamin K susu / Rewel berbunyi pucat umum cepat/kep mata
dll sadar pucat & Ada
(gr/ muntah kasar ayahan cekung/h
HB 0 HBIg dingin darah di
cm) Aktif aus
Sulit PUP
Lsg Lem
Diam berna Tdk minum
Nang ah dg lahap
fas
is
lem
1 2 3 4 L P Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk as aktif Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

IMD = Inisiasi Menyusui Dini

 3
III. HASIL PENGAMATAN IV. INTERVENSI
V. KONDISI KESEHATAN IBU &
Keadaan Kesehatan Anak saat ini ANAK HASIL KUNJUNGAN KE ….

Status Vit. A KB PP
(sehat- SHT; kurang sehat - KS; tidak
Panas Suhu > 37,5 C
sehat- TS ; sakit - S )
Nampak Telapak
cairan LILA < tangan Keluhan
nanah dr 12,5 agak lain Fasilitasi PESAN & SARAN
Ada Ada nanah Demam KIE Merujuk
telinga pucat Bansos
Tdk kaku di mata/luka mendadak MOP; Keluhan diluar indikator yang ada
kuduk di mulut tinggi Pebruari Agustus
MOW;IU
D;
(tgl) (tgl)
Imp;Stk;
Pil; Kdm

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 1 2

62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85

Catatan KIE1. Gizi 3. Program Bangga Kencana 5. KB Pasca Persalinan 7. Lainnya

2. 1000 HPK 4. Kesehatan Fisik & Non Fisik 6. ASI Eksklusif
BUKU CATATAN TIM PENDAMPING KELUARGA
PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KECAMATAN GONDANG TAHUN 2022
LOG BOOK PENDAMPINGAN BADUTA ( 2 Bln - 2 Tahun ) 1
I. IDENTITAS
Punya Asuransi
STATUS
PERNIKAHAN

Jenis Berat
Kelamin UMUR
N0 Badan
BAYI
NAMA IBU NIK IBU ALAMAT DOMISILI NO. HP NAMA BAYI NIK BAYI (hari/bl
(BB)
Bayi Lainn
n) BPJS tidak
(Kg) ya
CER
KAW
SIRI AI
IN
MATI

L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 2
II. RIWAYAT PERSALINAN dan PASCA PERSALINAN III. HASIL P
Riwayat Kelahiran Bayi Identifikasi Tanda Bahaya Umum Keadaan Kesehatan Anak s

Status Imunissi Kondisi saat lahir Anak diare

PERNIKAHAN Punya ujung
Tdk mau Nafas Anak
KE KIA Pernah Anak tangan
Jenis Suntik Vit minum Anak Anak anak Keadaan bernafas Rewel/
IMD Kejang, tidak dan kaki
BB/PB Kelamin K susu / Rewel berbunyi pucat umum cepat/kep mata
dll sadar pucat & Ada
(gr/ muntah kasar ayahan cekung/h
HB 0 HBIg dingin darah di
cm) Aktif aus
Sulit PUP
Lsg Lem
Diam berna Tdk minum
Nang ah dg lahap
fas
is
lem
1 2 3 4 L P Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk as aktif Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

IMD = Inisiasi Menyusui Dini

 3
III. HASIL PENGAMATAN IV. INTERVENSI
V. KONDISI KESEHATAN IBU &
Keadaan Kesehatan Anak saat ini ANAK HASIL KUNJUNGAN KE ….

Status Vit. A KB PP
(sehat- SHT; kurang sehat - KS; tidak
Panas Suhu > 37,5 C
sehat- TS ; sakit - S )
Nampak Telapak
cairan LILA < tangan Keluhan
nanah dr 12,5 agak lain Fasilitasi PESAN & SARAN
Ada Ada nanah Demam KIE Merujuk
telinga pucat Bansos
Tdk kaku di mata/luka mendadak MOP; Keluhan diluar indikator yang ada
kuduk di mulut tinggi Pebruari Agustus
MOW;IU
D;
(tgl) (tgl)
Imp;Stk;
Pil; Kdm

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 1 2

62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85

Catatan KIE1. Gizi 3. Program Bangga Kencana 5. KB Pasca Persalinan 7. Lainnya

2. 1000 HPK 4. Kesehatan Fisik & Non Fisik 6. ASI Eksklusif
 LAPORAN KEGIATAN TIM PENDAMPING KELUARGA
PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KECAMATAN GONDANG TAHUN 2022
KECAMATAN : GONDANG DESA : …………………………………..
SASARAN : CATIN / BUMIL / PASCA SALIN KELOMPOK : TPK ....... ( ............................................................................... )
Bulan : …………………………………..

Tanggal / Bulan / Kunjungan Intervensi TANDA TANGAN

No. Hari Nama Sasaran Alamat
Tahun ke
KIE Rujukan Bansos SASARAN KADER TPK RT/RW
Keterangan : RT / RW : Tandatangan + Stempel RT
Sasaran : Tanda Tangan.
Kader TPK : Nama + Tanda Tangan
Banyaknya Foto Baduta :8
Bumil : Sesuai Jumlah Bumil yang Ada
Catin : Sesuai Jumlah Catin yang Ada
Bulin : Sesuai Jumlah bulin yang Ada
Bumil, Catin, bulin Maximal 5 Foto saja.
 NOTULEN
KEGIATAN TIM PENDAMPINGAN KELUARGA
KECAMATAN GONDANG

SASARAN : …………………………………………
DESA : …………………………………………

TPK : …………………………………………
PELAKSANAAN : Kebayanan …………………………

JUMLAH PENDAMPINGAN : ………………………………………………………………..…..…………………

: ………………………………………………..……………………..………………
: ………………………………………………..……………………..………………
: ………………………………………………..……………………..………………
: ………………………………………………..……………………..………………
: ………………………………………………..……………………..………………
: ………………………………………………..……………………..………………
: ………………………………………………..……………………..………………
MATERI PENDAMPINGAN : ………………………………………………..……………………..………………
: ………………………………………………..……………………..………………
: ………………………………………………..……………………..………………
: ………………………………………………..……………………..………………
: ………………………………………………..……………………..………………
: ………………………………………………..……………………..………………
: ………………………………………………..……………………..………………
: ………………………………………………..……………………..………………
: ………………………………………………..……………………..………………
: ………………………………………………..……………………..………………
: ………………………………………………..……………………..………………
: ………………………………………………..……………………..………………
: ………………………………………………..……………………..………………
: ………………………………………………..……………………..………………
: ………………………………………………..……………………..………………
: ………………………………………………..……………………..………………
: ………………………………………………..……………………..………………
: ………………………………………………..……………………..………………
: ………………………………………………..……………………..………………
 : ………………………………………………..……………………..………………
: ………………………………………………..……………………..………………
: ………………………………………………..……………………..………………
: ………………………………………………..……………………..………………
: ………………………………………………..……………………..………………
: ………………………………………………..……………………..………………

Mengetahui : Ketua Kelompok

Koordinator PKB Kec. Gondang    

( Drs. Sri Sadono ) ( ....................................................... )

NIP. 19670411 199303 1 005
EN
INGAN KELUARGA
ONDANG

……………
……………

……………
……………

…………………………………..…..…………………
…………………..……………………..………………
…………………..……………………..………………
…………………..……………………..………………
…………………..……………………..………………
…………………..……………………..………………
…………………..……………………..………………
…………………..……………………..………………
…………………..……………………..………………
…………………..……………………..………………
…………………..……………………..………………
…………………..……………………..………………
…………………..……………………..………………
…………………..……………………..………………
…………………..……………………..………………
…………………..……………………..………………
…………………..……………………..………………
…………………..……………………..………………
…………………..……………………..………………
…………………..……………………..………………
…………………..……………………..………………
…………………..……………………..………………
…………………..……………………..………………
…………………..……………………..………………
…………………..……………………..………………
…………………..……………………..………………
…………………..……………………..………………
…………………..……………………..………………
…………………..……………………..………………
…………………..……………………..………………
…………………..……………………..………………
…………………..……………………..………………
…………………..……………………..………………

Ketua Kelompok

( ....................................................... )