KECAMATAN : KEDAWUNG

I. IDENTITAS

N0 Nama Catin NIK Alamat Domisili NO. HP

Perempuan

1 2 3 4 5
 II. KONDISI SEBELUM INTERVENSI
Keterpa
Usia IMT HB Lila par asap
rokok

Terl
Rencana Waktu Idea alu Terla Norm Nor
Tgl/Bln/Th Pendidikan Ane Norm KIE
Pernikahan l 21 mud lu Berle
al Kurus bih mal mia al > KEK <
> 12 - 23,5 Ya tidak
- 35 a < Tua > 18,5 - < 18,4 25 16 < 12 23,5 cm
th 21 35 Th 25,0 g/dl cm
g/dl
Th

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
 LOG BOOK PENDAMPINGAN CATIN

III. INTERVENSI IV. KONDISI SESUDAH INTERVENSI

FASILITASI Usia IMT HB Lila

Rujukan
Supleme
n Penam Suple (Faskes/ Ideal 21 - Terlalu Terlalu Normal Kurus < Berlebih Normal Anemia < Normal > KEK <
men muda < Tua > 35 18,5 - 12 - 16
bah Makanan Nakes) 35 th 21 Th Th 25,0 18,4 > 25
g/dl 12 g/dl 23,5 cm 23,5 cm
Darah

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
 V. IDENTITAS VI. KONDISI SEBELUM INTERVEN
Keterpaparan asap Keterpaparan
Usia
rokok rokok

Nama Catin Laki-laki NIK Merokok/

(Pasangan) Ideal > 25 Terlalu terpapar
Ya tidak muda <
th 25 Th asap
rokok

35 36 37 38 39 40 41
NTERVENSI VII. INTERVENSI VIII. KONDISI SESUDAH INTERVENSI
IX. KONDISI KESEHATAN CATIN HASIL
paparan asap Keterpaparan asap KUNJUNGAN KE ….
Usia
rokok rokok

( Edeal ; tidak edeal )

Rujukan
KIE (Faskes/N Merokok/
Tidak Terlalu Keluhan diluar indikator yang ada
akes) Ideal > 25 muda < terpapar Tidak
Merokok th 25 Th asap Merokok
rokok
1 2

42 43 44 45 46 47 48 49 50
PESAN & SARAN

51
 KECAMATAN : KEDAWUNG
I. IDENTITAS

N0
NAMA BUMIL NIK ALAMAT DOMISILI NO. HP

1 2 3 4 5
 STATUS PERNIKAHAN
PERNIKAHA kehamil Hari 1 Haid Punya
N KE an Terakhir ( HPHT) Buku KIA

TGL/BLN/TH Umur
PENDIDIKAN kehamilan
LAHIR (mg)
Belum
CERAI CERAI
menika KAWIN SIRI HIDUP MATI
h
1 2 3 4 G P A Tgl Bln Th Ya

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 LOG BOOK PENDAMP

II. STATUS KEHAMILAN

Punya Asuransi Pemeriksaan Kehami

Kepatuhan Kons.
Punya Tempel
Tab.tambah darah Kadar Hb Ya
Buku KIA Stiker P4K
(Fe 90 )
Barat Tinggi
Lila
Badan ( Badan ( Tempat
( cm )
Kg ) cm )
BPJS Lain
nya tidak
ka frek
dang- Tidak ≥11 <11
Tdk Ya Tdk rutin ka sama mg/DL mg/dL Bidan Klinik
dang sekali

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
OK PENDAMPINGAN BUMIL

III. DETEKSI RESIK

Ada
saan Kehamilan Usia Ibu Usia Ibu Pernah riwayat
Tek. Darah Kehamilan
Bayi dalam Hamil saat Hamil saat melahirka persalinan
> 140 dg
a Pemeriksa kandungan kehamilan kehamilan n bayi bedah
mmHg/90 penyakit
kembar sekarang > sekarang < kurang sesar
mmHg kronis
35 th 20 th bulan sebelumny
a
Tempat
Tdk
dokter
Pusk RS Bidan umum spesiali
s Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
TEKSI RESIKO KEHAMILAN IV. KEADAAN KESEHATAN

Jarak
melahirka Bumil
Pernah Riwayat Ada Ada Bumil
n Tinggi pernah
melahirka Kehamilan Penyakit di anggota Mengkons Kaki
Badan < mjd Pusing Mual
n4 bermasala Organ keluarga umsi miras Bengkak
145 cm perokok
anak/lebih h Wanita yg perokok saat hamil
aktif
< 2 Th

> 5 Th

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83
 VI. KONDISI KESEHATAN BUMIL HASIL
SEHATAN IBU V. INTERVENSI KUNJUNGAN KE ….
(sehat- SHT; kurang sehat - KS; tidak sehat-
TS ; sakit - S )
Keputihan
Gerakan
berwArna
Janin aktif

Fasilitasi Bansos
dan bau

KIE Merujuk Keluhan diluar indikator yang ada dicatat di

Ya Tdk Ya Tdk 1 2 3 4 5 6 7 8

84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
PESAN & SARAN

99
 KECAMATAN : KEDAWUNG
I. IDEN

N0
NAMA IBU NIK IBU ALAMAT DOMISILI NO. HP

1 2 3 4 5
I. IDENTITAS
Punya Asuransi
STATUS
PERNIKAHAN
Jenis PERNIKAH
Kelamin UMUR Berat KE
BAYI Badan
NAMA BAYI NIK BAYI
(hari/b (BB) Lainn

tidak
ln) Bayi (Kg) BPJS ya
KAWI
N SIRI CERAI
MATI
L P 1 2

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 LOG BOOK PENDAMPINGAN PASCA SALIN

II. RIWAYAT PERSALINAN dan PASCA PERSALINAN

Pemeriksaan Kehami
Jenis Persalinan Saat lahir Penolong
Kunjungan Persalinan
NIKAHAN Tanggal neonatal Punya Ya
KE Persalinan Barat KIA
Badan
KN 1 KN 2 KN 3 Bayi (
Kg ) BB Dokt
Nor lainn PB Dokt er Bida Duk Tempat
SC (gram frek
mal ya (Cm) er Sp Um n un
0-2 3-8 9-28
) um Bid Klini Pusk
3 4 Tgl Bln Th hr hr hr Ya Tdk an k

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
ALINAN III. H
Kehamilan Komplikasi Persalinan Bayi
bergera Tarikan
Tdk mau k hanya dada
Tensi Status Status Suhu Suhu
Persalin minum Kejang, disentu kuat
Pemeriksa tingga Imunisa Imunisa > < 36
Persalin an Pendara si HB 0 si HBIg susu / dll h/tdk saat
37,5 C C
saat muntah bergera bernafa
an lama Kurang han
persalin k sama s
Tdk Bulan
an sekali
pat
dokt
Bida er spesi
n umu alis Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
RS
m
44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
III. HASIL PENGAMATAN IV. INTERVENSI V. KONDISI KESEHATAN IBU
& ANAK HASIL KUNJUNGAN
KE ….
Pusar Bayi minum KB PP
uhu (sehat- SHT; kurang sehat -
Kemera Bayi KS; tidak sehat- TS ; sakit - S )
< 36,5 Lemas Bayi Diare
han/ber Kuning
C Fasilitasi
nanah MOP; KIE Merujuk Keluhan diluar indikator yang
MOW;I Bansos
ASI ada
ASI & Sufo Mak UD;
Eks Sufo r an Imp;Stk
r
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk ;Pil; 1 2
Kdm

72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
PESAN & SARAN

91
 KECAMATAN : KEDAWUNG DESA : TIM :
I. IDENTITAS

Jenis
Kelamin
N0
NAMA IBU NIK IBU ALAMAT DOMISILI NO. HP NAMA BAYI

L P

1 2 3 4 5 6 7 8
 Punya Asuransi

STATUS
PERNIKAHAN
Status I

PERNIKAHAN
UMUR Berat KE Jenis
BAYI Badan Kelamin
NIK BAYI (hari/bl (BB) Bayi BB/PB
n) (Kg) BPJS Lainn tidak (gr/ HB 0
ya
cm)
KAWI CERAI
N SIRI MATI

1 2 3 4 L P Ya

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 LOG BOOK PENDAMPINGAN BADUTA ( 2 Bln - 2 Tahun )

II. RIWAYAT PERSALINAN dan PASCA PERSALINAN

Riwayat Kelahiran Bayi Identifikasi Tanda Bahaya Umum

Status Imunissi Kondisi saat lahir

Punya

Suntik Vit K
Tdk mau Nafas
KIA Pernah
minum Kejang, Anak Anak Anak anak
IMD tidak
susu / dll Rewel sadar berbunyi pucat
muntah kasar
HB 0 HBIg
Aktif Sulit Lema
Lsg
Nang Diam bern h
is afas

Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
 III. HASIL PENGAMATAN
Keadaan Kesehatan Anak saat ini
Status Vit.
A
Anak diare Panas Suhu > 37,5 C
ujung
Anak Nampak Telapak
tangan Keadaan bernafas cairan LILA < tangan Keluhan
dan kaki Rewel/
pucat & umum cepat/ke mata Ada nanah dr 12,5 agak lain
payahan Ada Ada nanah di Demam telinga pucat
dingin cekung/h darah di Tdk kaku mata/luk mendada
aus
minum
PUP kuduk a di k tinggi Pebr
Tdk dg lahap mulut uari
(tgl)

lem akti
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
as f

51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77
 IV. INTERVENSI V. KONDISI
KESEHATAN IBU &
ANAK HASIL
KUNJUNGAN KE ….
atus Vit. KB PP
A (sehat- SHT; kurang
sehat - KS; tidak
sehat- TS ; sakit - S )

Fasilitasi PESAN & SARAN

KIE Merujuk
Bansos
Keluhan diluar
MOP; indikator yang ada
Agus MOW;IU
tus D;
(tgl) Imp;Stk;
Pil; Kdm

1 2

78 79 80 81 82 83 84 85
SASARAN : CATIN / BUMIL / PASCA SALIN **) KECAMATAN : KEDAWUNG KELURAHAN : ………………………………….. TIM : ……………………………

TANDA TANGAN
NO HARI TANGGAL / BULAN / URAIAN KEGIATAN PENDAMPINGAN KUNJUNGAN KE
TAHUN
SASARAN KADER TPK RT/RW
 BAHAN REMBUG STUNTING
MINILOK PENDAMPINGAN KELUARGA TINGKAT KECAMATAN
KABUPATEN SRAGEN TAHUN 2022
KECAMATAN KEDAWUNG

SASARAN CATIN BULAN : PERTEMUAN KE : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10 / 11 / 12

PENDAMPINGAN KE KETERANGAN
NO URAIAN
1 2 ( Penjelasan Kedala dan Upaya)
1 Jumlah Sasaran Catin

2 Jumlah Sasaran yang mendapatkan

Pendampingan
3
Jumlah Sasaran yang mendapatkan
Intervensi
a. Jumlah dan Materi KIE /
Penyuluhan yang diberikan

b. Jumlah dan jenis Pelayanan

Rujukan yang dilakukan

c. Jumlah dan bentuk Fasilitasi Bansos

untuk sasaran beresiko
4
Berhubungan dengan medical
problem (permasalahan medis)
a. Tidak ada ( jumlah )

b. Ada ( sebutkan jumlah dan

jelaskan)

Kedawung, ………………………………………………..2022
Notulis
 12 bl 8 pendam 16 kec 1536

BAHAN REMBUG STUNTING

MINILOK PENDAMPINGAN KELUARGA TINGKAT KECAMATAN
KABUPATEN SRAGEN TAHUN 2022
KECAMATAN KEDAWUNG

SASARAN BUMIL BULAN : PERTEMUAN KE : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10 / 11 / 12

PENDAMPINGAN KE- KETERANGAN
NO URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 ( Penjelasan Kedala dan Upaya)
1 Jumlah Sasaran Bumil

Jumlah Sasaran yang mendapatkan

2 Pendampingan
3
Jumlah Sasaran yang mendapatkan
Intervensi

a. Jumlah dan Materi KIE /

Penyuluhan yang diberikan

b. Jumlah dan jenis Pelayanan

Rujukan yang dilakukan

c. Jumlah dan bentuk Fasilitasi Bansos

untuk sasaran beresiko
4
Berhubungan dengan medical
problem (permasalahan medis)
a. Tidak ada ( jumlah )

b. Ada ( sebutkan jumlah dan

jelaskan)

Kedawung, ………………………………………………..2022
Notulis
 12 bl 2 pendamp 16 kec 384

BAHAN REMBUG STUNTING

MINILOK PENDAMPINGAN KELUARGA TINGKAT KECAMATAN
KABUPATEN SRAGEN TAHUN 2022
KECAMATAN KEDAWUNG

SASARAN PASCA SALIN BULAN : PERTEMUAN KE : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10 / 11 / 12

PENDAMPINGAN KE KETERANGAN
NO URAIAN
1 2 ( Penjelasan Kedala dan Upaya)
1 Jumlah Sasaran Pasca Salin
Jumlah Sasaran yang mendapatkan
2
Pendampingan
3
Jumlah Sasaran yang mendapatkan
Intervensi
a. Jumlah dan Materi KIE /
Penyuluhan yang diberikan

b. Jumlah dan jenis Pelayanan

Rujukan yang dilakukan

c. Jumlah dan bentuk Fasilitasi Bansos

untuk sasaran beresiko
4
Berhubungan dengan medical
problem (permasalahan medis)

a. Tidak ada ( jumlah )

b. Ada ( sebutkan jumlah dan

jelaskan)

Kedawung, ………………………………………………..2022
Notulis

AUDIT STUNTING PENDAMPINGAN KELUARGA

TINGKAT KECAMATAN TAHUN 2022
KECAMATAN KEDAWUNG

SASARAN CATIN BULAN : PERTEMUAN KE : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8

PENDAMPINGAN KE KETERANGAN
NO URAIAN
1 2 ( Penjelasan Kedala dan Upaya)
1 Jumlah Sasaran Catin

Jumlah Sasaran yang mendapatkan

2
Pendampingan
3
Jumlah Sasaran yang mendapatkan
Intervensi

a. Jumlah dan Materi KIE /

Penyuluhan yang diberikan

b. Jumlah dan jenis Pelayanan

Rujukan yang dilakukan
c. Jumlah dan bentuk Fasilitasi Bansos
untuk sasaran beresiko
4
Berhubungan dengan medical
problem (permasalahan medis)

a. Tidak ada ( jumlah )

b. Ada ( sebutkan jumlah dan

jelaskan)

Kedawung, ………………………………………………..2022
Notulis
 BAHAN REMBUG STUNTING
AUDIT STUNTING PENDAMPINGAN KELUARGA
TINGKAT KECAMATAN TAHUN 2022
KECAMATAN KEDAWUNG

SASARAN CATIN BULAN : PERTEMUAN KE : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8

PENDAMPINGAN KE KETERANGAN
NO URAIAN
1 2 ( Penjelasan Kedala dan Upaya)
1 Jumlah Sasaran Catin

Jumlah Sasaran yang mendapatkan

2
Pendampingan
3
Jumlah Sasaran yang mendapatkan
Intervensi
a. Jumlah dan Materi KIE /
Penyuluhan yang diberikan

b. Jumlah dan jenis Pelayanan

Rujukan yang dilakukan

c. Jumlah dan bentuk Fasilitasi Bansos

untuk sasaran beresiko
4
Berhubungan dengan medical
problem (permasalahan medis)

a. Tidak ada ( jumlah )

b. Ada ( sebutkan jumlah dan

jelaskan)

Kedawung, ………………………………………………..2022
Notulis
 BAHAN REMBUG STUNTING
AUDIT STUNTING PENDAMPINGAN KELUARGA
TINGKAT KECAMATAN TAHUN 2022
KECAMATAN KEDAWUNG

SASARAN BUMIL BULAN : PERTEMUAN KE : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8

PENDAMPINGAN KE KETERANGAN
NO URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 ( Penjelasan Kedala dan Upaya)

1 Jumlah Sasaran Bumil

2 Jumlah Sasaran yang mendapatkan

Pendampingan

3
Jumlah Sasaran yang mendapatkan
Intervensi

a. Jumlah dan Materi KIE /

Penyuluhan yang diberikan

b. Jumlah dan jenis Pelayanan

Rujukan yang dilakukan

c. Jumlah dan bentuk Fasilitasi Bansos

untuk sasaran beresiko

4
Berhubungan dengan medical
problem (permasalahan medis)

a. Tidak ada ( jumlah )

b. Ada ( sebutkan jumlah dan

jelaskan)

Kedawung, ………………………………………………..2022
Notulis
 BAHAN REMBUG STUNTING
AUDIT STUNTING PENDAMPINGAN KELUARGA
TINGKAT KECAMATAN TAHUN 2022
KECAMATAN KEDAWUNG

SASARAN PASCA SALIN BULAN : PERTEMUAN KE : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8

PENDAMPINGAN KE KETERANGAN
NO URAIAN
1 2 ( Penjelasan Kedala dan Upaya)
1 Jumlah Sasaran Pasca Salin

2 Jumlah Sasaran yang mendapatkan

Pendampingan
3
Jumlah Sasaran yang mendapatkan
Intervensi
a. Jumlah dan Materi KIE /
Penyuluhan yang diberikan

b. Jumlah dan jenis Pelayanan

Rujukan yang dilakukan

c. Jumlah dan bentuk Fasilitasi Bansos

untuk sasaran beresiko
4
Berhubungan dengan medical
problem (permasalahan medis)

a. Tidak ada ( jumlah )

b. Ada ( sebutkan jumlah dan

jelaskan)

Kedawung, ………………………………………………..2022
Notulis
 BAHAN REKAP REMBUG STUNTING
AUDIT STUNTING PENDAMPINGAN KELUARGA
TINGKAT KECAMATAN TAHUN 2022

KECAMATAN :………………………………………………………… KELURAHAN :…………………… TIM : ………………

SASARAN : CATIN / BUMIL / PASCA SALIN
URAIAN

Berhubungan dengan
Jumlah Sasaran yang mendapatkan medical problem
Intervensi (permasalahan
Jumlah medis)
Jumlah
KELURAHAN Sasaran Sasaran
NO yang
Catin / mendapat
/TIM KET
Bumil / kan Jumlah dan
Pasca Pendampi Jumlah dan Jumlah dan bentuk Ada
Salin ngan jenis
Materi KIE / Fasilitasi (sebutkan
Penyuluhan Pelayanan Bansos Tidak ada jumlah dan
yang Rujukan untuk (jumlah) jelaskan
diberikan yang sasaran mayoritas)
dilakukan
beresiko

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH
Koordinator Penyuluh KB
Kecamatan Kedawung
 BAHAN REMBUG STUNTING
AUDIT STUNTING PENDAMPINGAN KELUARGA
TINGKAT KECAMATAN TAHUN 2022

KECAMATAN :……………………………………………………KELURAHAN : ........…………………… TIM : ………………

SASARAN : CATIN / BUMIL / PASCA SALIN
BULAN
JANUARI PEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOP DES

NO URAIAN Bulan Bulan

S/D Ini S/D S/D S/D S/D S/D S/D S/D S/D S/D S/D S/D Ini
Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan (Total
Bulan (total Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Ini Ini Ini Ini Ini
Lalu akhir Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Akhir
(awal bln) Bulan)
bulan)

1 Jumlah Sasaran Pasca Salin

Jumlah Sasaran yang

2
mendapatkan Pendampingan

Jumlah Sasaran yang

3
mendapatkan Intervensi

a. Jumlah dan Materi KIE /

Penyuluhan yang diberikan

b. Jumlah dan jenis Pelayanan

Rujukan yang dilakukan

c. Jumlah dan bentuk Fasilitasi

Bansos untuk sasaran beresiko

Berhubungan dengan medical

4 problem (permasalahan medis)

a. Tidak ada (jumlah)

b. Ada (sebutkan jumlah dan

jelaskan)

Koordinator Penyuluh KB Kecamatan Kedawung

TRI LESTARI, SE
NIP. 19641005 199203 2 006