Form Lengkap Bab 2 Fix

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPULU
Jalan Samudra No.103 Tlp. 085900045400, Kode Pos 69154
Website :https//sites.google.com/view/puskesmas-sepulu
Email : pkmsepulu10@gmail.com
SEPULU
BUKTI KETERLIBATAN MASYARAKAT DALAM KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
NO PELAYANAN KEGIATAN BENTUK KOMUNIKASI DAN KOORDINASI BUKTI
1 Poskestren Penyuluhan Kesehatan PHBS di melibatkan pj pronkes, pengasuh pondok pesantren, kader daftar hadir, LHK,
Poskestren santri husada , masyarakat pondok pesantren, bidan desa Dokumentasi ( foto) dan buku
dalam penyuluhan tentang PHBS Pondok kegiatan
2 pengkajian PHBS Pondok pesantren melibatkan kader santri husada, bidan desa dalam survey Survey PHBS Pondok,
PHBS Pondok Pesantren apakah masuk indikator PHBS Dokumentasi ( foto) dan buku
Klasifikasi I sampai klasifikasi IV kegiatan
DINAS KESEHATAN
SEPULU
BENTUK KETERLIBATAN MASYARAKAT DALAM KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PELAYANAN UMUM UPT PUSKESMAS
BENTUK KETERLIBATAN MASYARAKAT
PERENCANAAN PELAKSANAAN PERBAIKAN EVALUASI
NO PELAYANAN KEGIATAN
1 Poskestren penyuluhan kegiatan berkoordinasi dengan pengasuh Melakukan koordinasi melaksanakan pendekatan Untuk tahun 2023 kegiatan di
PHBS Ponpes di pondok pesantren, kader santri jika melakukan personal pada pengasuh pondok publikasikan melalui media sosial
poskestren husada, bidan desa, bahwa akan kegiatan penyuluhan pesantren dan kader santri husada (Facebook dan WA)
diadakan penyuluhan PHBS di bersama bidan kader untuk kegiatan poskestren dan
ponpes kepada semua dan kader santri husada bisa berkomunikasi melalui
masyarakat pondok pesantren telefon atau WA
2 pengkajian PHBS berkoordinasi dengan kader Melakukan koordinasi melaksanakan pendekatan Untuk tahun 2023 kegiatan di
Pondok Pesantren santri husada, bidan desa, jika melakukan personal pada kader santri husada publikasikan melalui media sosial
bahwa akan diadakan kegiatan survey PHBS untuk kegiatan survey PHBS (Facebook dan WA)
penyuluhan Survey PHBS di Pondok Pesantren Pondok Pesantren dan bisa
ponpes kepada semua bersama bidan kader berkomunikasi melalui telefon
masyarakat pondok pesantren dan kader santri husada atau WA
LAYANAN UMUM UPT PUSKESMAS SEPULU
KETERLIBATAN
BUKTI
MASYARAKAT
pengasuh pondok pesantren dokumentasi (foto), LHK,

mendukung kegiatan penyuluhan daftar hadir peserta dan buk
sedangkan kader mengumpulkan kegiatan
semua masyarakat pondok
pesantren untuk mengikuti
penyuluhan di poskestren,
kemudian kader pembantu
jalannya penyuluhan
kader santri husada mengantarkan dokumentasi (foto),
PJ Poskestren ke wilayah formulir survey PHBS
poskestren untuk melakukan Pondok Pesantren dan buk
penyuluhan survey PHBS Pondok kegiatan
Pesantren
PEMERINT
DIN
UPT PUS
Jalan Samudra No.10
Website :https//sites.
Email : p
RENCAN
POSKESTREN PU
No Upaya kegiatan tujuan sasaran
ukm essensial
Semua masyarakat
pondok pesantren
meliputi
Untuk acuan petugas -pengasuh ponpes

Pengkajian PHBS kesehatan melaksanakn
-pembimbing
Pondok Pesantren pengkajian PHBS tatanan
ponpes
Pondok Pesantren
-ustad/
ustadzah
-santri
-masyarakat
sekitar ponpes
-Semua
masyarakat
ponpes
Tatanan sehati pondok
1 Poskestren pesantren yang Agar mampu mengenal dan - Pengasuh Ponpes
memenuhi 13- mengatasi masalah
15indikator PHBS kesehatan di Pondok -Kader santri
Pondok Pesantren Pesantren husada
(klasifikasi IV)
-Semua
masyarakat
ponpes
-santri/santriwati
Penyuluhan kegiatan Untuk menambah wawasan
intervensi pada pondok santri tentang kesehatan -kader santri
pesantren ponpes husada
DINAS KESEHATAN
SEPULU
RENCANA USULAN KEGIATAN

POSKESTREN PUSKESMAS SEPULU TAHUN 2023
penanggung kebutuhan sumber daya
target
jawab man material metode machine
-PJ Poskestren -KAK Pengkajian Formulir
-PJ promkes -SOP Pengkajian Survey

Koordinator
4 Pondok
Program Tanya Jawab
Pesantren PHBS
Poskestren
Ponpes
Alat Tulis
-PJ Poskestren -KAK Pengkajian Formulir
Koordinator -PJ Promkes -SOP PHBS Survey

4 Ponpes Program Tanya Jawab
Poskestren PHBS
Ponpes
Alat Tulis
-KAK
-PJ Poskestren -Ceramah -Kamera
Penyuluhan
-PJ Promkes -SOP Penyuluhan -Tanya jawab -Toa

Koordinator
4 Ponpes Program
-PJ HIV/AIDS -Mic
Poskestren
-PJ PTM -LCD
-PJ PZM -Laptop
Alat Tulis
Leaflet
waktu
mitra kerja
pelaksanaan
-Kader santri
Husada
-Bidan Desa
Januari
Santri Husada
Januari
Bidan Desa
-Santri husada
-pengasuh pondok
pesantren
Mei
PEMERINTAH
DIN
UPT PU
Jalan Samudra No.10
Website :https//sites
Email :
RENCANA PE
PUSKESM
Penangg Volume
No Upaya Kegiatan Tujuan Sasaran Target ung
Jawabb Kegiatan
Untuk acuan
Koordin
petugas kesehatan Semua
Pengkajian ator
melakukan masyarakat 1x/
PHBS Pondok 4 ponpes Program
pengkajian PHBS pondok Tahun
Pesantren Poskestre
tatanan pondok pesantren
n
pesantren
1 Poskestren
Tatanan sehat
Agar mampu
pondok Koordin
mengenali dan Semua
pesantren yang ator
mengatasi masyarakat
memenuhi 13- 4 ponpes Program 1x/tahun
masalah kesehatan pondok
15 indikator Poskestre
di lingkungan pesantren
PHBS pondok n
pondok pesantren
(klasifikasi IV)
DINAS KESEHATAN
SEPULU
RENCANA PELAKSANA KEGIATAN (RPK)

PUSKESMAS SEPULU TAHUN 2023
Jadwal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Rincian Lokasi
Pelaksan Pelaksan Biaya
11 12 aan aan
1 kali
dalam
setahun,
bulan
Pondok Terintegr
Januari
Pesantre asi
2023
n promkes
diadakan
pengkaji
an PHBS
ponpes
1 kali
dalam
setahun,
bulan
januari
2023
pada
minggu Pondok Terinteg
pertama Pesantre rasi
didalam n promkes
tatanan
sehat
indicator
PHBS
ponpes
(klasifika
si)
DINAS KESEHATAN
SEPULU
RPK BULANAN PROGRAM POSKESTREN

Bulan: Januari
PENANGGUNG VOLUME RINCIAN LOKASI
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET JADWAL BIAYA
JAWAB KEGIATAN PELAKSANAAN PELAKSANAAN
1 Pengkajian PHBS untuk acuan petugas semua masyarakat 4 ponpes koordinator program 1x/tahun 12/1/2023 1x / perbulan pondok pesantren terintegrasi
Pondok Pesantren kesehatan melakukan pondok pesantren pesantren 14/1/2023 promkes
pengkajian tatanan 20/1/2023
pondok pesantren 21/1/2023
2 Tatanan sehat Agar mampu semua masyarakat 4 ponpes koordinator program 1x/tahun 12/1/2023 1x / perbulan pondok pesantren terintegrasi
pondok pesantren mengenali dan pondok pesantren pesantren 14/1/2023 promkes
yang memenuhi 13- mengatasi masukan 20/1/2023
15 indikator PHBS kegiatan dari pondok 21/1/2023
pondok (klarifikasi pesantren
IV)
3 penyuluhan kegiatan untuk memahami semua masyarakat 3 ponpes koordinator program 5x/tahun 20/1/2023 1x / perbulan pondok pesantren terintegrasi
intervensi pada wawasan santri tentang pondok pesantren pesantren promkes
pondok pesantren kesehatan ponpes
Mengetahui Penanggung Jawab

Kepala UPT Puskesmas Sepulu Program Poskestren
KUSMIYATI RAHMANIYAH, S.ST ,.Bd

H. Slamet Fitriady S, S.Kep.,Ns NIP.197708122019052002
Nip. 19780830 200701 1008

Nip. 19780830 200701 1008
DINAS KESEHATAN
SEPULU
RPK BULANAN PROGRAM POSKESTREN

Bulan: Maret
1 Penyuluhan untuk menambah semua masyarakat 2 ponpes koordinator program 5x/tahun 12/3/2023 1x / perbulan pondok pesantren terintegrasi
kegiatan intervensi wawasan santri pondok pesantren pesantren 15/3/2023 promkes
pada pondok tentang kesehatan
pesantren ponpes


Nip. 19780830 200701 1008
DINAS KESEHATAN
SEPULU
DINAS KESEHATAN
SEPULU
RPK BULANAN PELAYANAN DIARE

bulan: mei
1

Kepala UPT Puskesmas Bangkalan Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
dr.Wiwid Mayasari drg.latifah

NIP.198405022010012034 NIP.198208062009032007

NIP.198405022010012034 NIP.198208062009032007
DINAS KESEHATAN
SEPULU

bulan: juni
1


NIP.198405022010012034 NIP.198208062009032007

NIP.198405022010012034 NIP.198208062009032007
DINAS KESEHATAN
SEPULU

bulan: juli
1

drg.latifah
dr.Wiwid Mayasari NIP.198208062009032007
NIP.198405022010012034
drg.latifah
dr.Wiwid Mayasari NIP.198208062009032007
NIP.198405022010012034
DINAS KESEHATAN
SEPULU

bulan: agustus
1


NIP.198405022010012034 NIP.198208062009032007

NIP.198405022010012034 NIP.198208062009032007
DINAS KESEHATAN
SEPULU

bulan: september
1


NIP.198208062009032007
NIP.198405022010012034

NIP.198208062009032007
NIP.198405022010012034
DINAS KESEHATAN
SEPULU

bulan: oktober
1


NIP.198208062009032007
NIP.198405022010012034

NIP.198208062009032007
NIP.198405022010012034
DINAS KESEHATAN
SEPULU

bulan: november
1


NIP.198405022010012034 NIP.198208062009032007

NIP.198405022010012034 NIP.198208062009032007
DINAS KESEHATAN
SEPULU

bulan: desember
1 Pelayanan Diare


NIP.198405022010012034 NIP.198208062009032007

NIP.198405022010012034 NIP.198208062009032007
DINAS KESEHATAN
Jalan Samudra No.103 Tlp. 082133106700,Kode Pos 6
Email.pkmsepulu10@gmail.com
SEPULU
NTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEPULU
No.103 Tlp. 082133106700,Kode Pos 69154
mail.pkmsepulu10@gmail.com
SEPULU
DINAS KESEHATAN
SEPULU
MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM PUSKESMAS BANGKALAN(triwulan 1)
PENYEBAB
NO PELAYANAN KEGIATAN TARGET PELAKSANAAN KESENJANGAN MASALAH RTL TINDAK LANJUT EVALUASI RENCANA
MASALAH
Menjadwalkan kegiatan kegiatan sudah

Penyuluhan kesehatan 2 kali ( januari dan Melaksanakan kegiatan melaksanakan kegiatan
1 Poskestren 2 Poskestren (5x/tahun) TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA selanjutnya sesuai dilakukan dengan baik di
PHBS maret) sesuai dengan jadwal sesuai dengan jadwal
jadwal bulan januari dan maret
kegiatan sudah
survey pengkajian PHBS Melaksanakan kegiatan Melaksanakan kegiatan melaksanakan kegiatan
2 4 pondok pesantren 1 kali (januari) TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA dilakukan dengan baik di
Di poskestren sesuai dengan jadwal sesuai dengan jadwal sesuai dengan jadwal
bulan januari
DINAS KESEHATAN
SEPULU
MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM PUSKESMAS BANGKALAN(triwulan 2)
NO PELAYANAN KEGIATAN TARGET PELAKSNAAN KESENJANGAN MASALAH PENYEBAB MASALAH RTL TINDAK LANJUT EVALUASI RENCANA
1
DINAS KESEHATAN
SEPULU
MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM PUSKESMAS BANGKALAN
1
DINAS KESEHATAN
SEPULU
MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM PUSKESMAS BANGKALAN
1
DINAS KESEHATAN
SEPULU
HASIL PERUBAHAN
ALASAN RENCANA KEGIATAN BERDASARKAN MONITORING (Triwulan 1)
PERUBAHAN
KEBIJAK
HASIL SUMBER PENYESUAIAN ANALISA MASALAH
NO PELAYANAN KEGIATAN RENCANA RENCANA
AN RTL TINDAK LANJUT EVALUASI RENCANA
MONIT
KEGIATAN DANA JADWAL MASALAH PENYEBABNYA
MASYARA
1 pelayanan NIHIL ORING
KAT
poskestren
DINAS KESEHATAN
SEPULU
HASIL PERUBAHAN RENCANA KEGIATAN BERDASARKAN MONITORING (triwulan 2)
ALASAN PERUBAHAN Tindak

ANALISA MASALAH RTL EVALUASI
RENCANA KEGIATAN lanjut RENCANA
RENCANA KEBIJAK KEBUTUH SUMBER PENYESUAIAN

NO PELAYANAN KEGIATAN HASIL
AN AN DANA JADWAL
MONIT Masalah Penyebab masalah (PLAN) (Do) (Check) ( Action )
PEMERI MASYARA
ORING
NTAH KAT
1
DINAS KESEHATAN
SEPULU
IDENTIFIKASI BENTUK KOMUNIKASI DAN KOORDINASI LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR DALAM PELAYANAN UKM UPT PUSKESMAS SEPULU
BENTUK KOMUNIKASI BENTUK KOORDINASI

NO PELAYANAN KEGIATAN
LINTAS SEKITA LINTAS PROGRAM LINTAS SEKITA LINTAS PROGRAM
pertemuan minilok triwulan di

pertemuan minilok bulanan di kecamatan sepulu, pemberian Berkoordinasi dengan kepala desa
penyuluhan
puskesmas sepulu integrasi jadwal kegiatan UKM integrasi kegiatan dengan PJ dan pengasuh pondok pesantren
1 Poskestren kesehatan PHBS
kegiatan dengan PJ Promkes dan Poskestren ke kecamatan dan Promkes dan PJ UKBM dan kader santri husada saat ada
Ponpes
PJ UKBM kelurahan/desa dan pengasuh kegiatan di poskestren
pondok pesantren
pertemuan minilok triwulan di

pertemuan minilok bulanan di kecamatan sepulu, pemberian Berkoordinasi dengan kepala desa
Survey pengkajian puskesmas sepulu integrasi jadwal kegiatan UKM integrasi kegiatan dengan PJ dan pengasuh pondok pesantren
2
PHBS Pondok kegiatan dengan PJ Promkes dan Poskestren ke kecamatan dan Promkes dan PJ UKBM dan kader santri husada saat ada
PJ UKBM kelurahan/desa dan pengasuh kegiatan di poskestren
pondok pesantren
DINAS KESEHATAN
SEPULU
EVALUASI PELAKSANAAN DAN KOORDINASI LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKITAR DALAM PELAYANAN UMUM UPT PUSKESMAS
SEPULU
PELAKSANAA
BENTUK KOMUNIKASI DAN N PENYEBAB TINDAK
NO PELAYANAN KEGIATAN MASALAH RTL EVALUASI RENCANA
KOORDINASI YA TIDAK MASALAH LANJUT
komunikasi tertulis (jadwal umum) yang di

distribusikan di lintas sekitar di minilok di
triwulan di kecamatan sepulu . kegiatan di dilaksanakan meningkatkan
Penyuluhan menjadwalkan
Komunikasi dan koordinasi dengan lintas lanjutkan dan sesuai dengan koordinasi dengan
1 Poskestren kesehatan PHBS program di minilok bulanan saat √ tidak ada masalah tidak ada masalah kegiatan
dilaksanakan kondisi di lintas program dan
Ponpes melakukan di poskestren koordinasi selanjutnya
sesuai jadwal lapangan lintas sekita
dengan bidan desa, pengasuh pondok dan
kader santri husada.
2 survey pengkajian
PHBS Pondok
Pesantren
komunikasi tertulis (jadwal umum) yang di

distribusikan di lintas sekitar di minilok di
triwulan di kecamatan sepulu . kegiatan di dilaksanakan meningkatkan
menjadwalkan
Komunikasi dan koordinasi dengan lintas lanjutkan dan sesuai dengan koordinasi dengan
√ tidak ada masalah tidak ada masalah kegiatan
program di minilok bulanan saat dilaksanakan kondisi di lintas program dan
melakukan di poskestren koordinasi selanjutnya
sesuai jadwal lapangan lintas sekita
dengan bidan desa, pengasuh pondok dan
kader santri husada.

Form Lengkap Bab 2 Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Lengkap Bab 2 Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

BUKTI KETERLIBATAN MASYARAKAT DALAM KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

NO PELAYANAN KEGIATAN BENTUK KOMUNIKASI DAN KOORDINASI BUKTI

pengasuh pondok pesantren dokumentasi (foto), LHK,

Untuk acuan petugas -pengasuh ponpes

RENCANA USULAN KEGIATAN

-PJ Poskestren -KAK Pengkajian Formulir

-PJ promkes -SOP Pengkajian Survey

-PJ Poskestren -KAK Pengkajian Formulir

Koordinator -PJ Promkes -SOP PHBS Survey

-PJ Promkes -SOP Penyuluhan -Tanya jawab -Toa

RENCANA PELAKSANA KEGIATAN (RPK)

RPK BULANAN PROGRAM POSKESTREN

Mengetahui Penanggung Jawab

KUSMIYATI RAHMANIYAH, S.ST ,.Bd

KUSMIYATI RAHMANIYAH, S.ST ,.Bd

RPK BULANAN PROGRAM POSKESTREN

Mengetahui Penanggung Jawab

KUSMIYATI RAHMANIYAH, S.ST ,.Bd

RPK BULANAN PELAYANAN DIARE

Mengetahui Penanggung Jawab

dr.Wiwid Mayasari drg.latifah

dr.Wiwid Mayasari drg.latifah

RPK BULANAN PELAYANAN DIARE

Mengetahui Penanggung Jawab

dr.Wiwid Mayasari drg.latifah

dr.Wiwid Mayasari drg.latifah

RPK BULANAN PELAYANAN DIARE

Mengetahui Penanggung Jawab

RPK BULANAN PELAYANAN DIARE

Mengetahui Penanggung Jawab

dr.Wiwid Mayasari drg.latifah

dr.Wiwid Mayasari drg.latifah

RPK BULANAN PELAYANAN DIARE

Mengetahui Penanggung Jawab

dr.Wiwid Mayasari drg.latifah

dr.Wiwid Mayasari drg.latifah

RPK BULANAN PELAYANAN DIARE

Mengetahui Penanggung Jawab

dr.Wiwid Mayasari drg.latifah

dr.Wiwid Mayasari drg.latifah

RPK BULANAN PELAYANAN DIARE

Mengetahui Penanggung Jawab

dr.Wiwid Mayasari drg.latifah

dr.Wiwid Mayasari drg.latifah

RPK BULANAN PELAYANAN DIARE

Mengetahui Penanggung Jawab

dr.Wiwid Mayasari drg.latifah

dr.Wiwid Mayasari drg.latifah

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM PUSKESMAS BANGKALAN(triwulan 1)

Menjadwalkan kegiatan kegiatan sudah

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM PUSKESMAS BANGKALAN(triwulan 2)

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM PUSKESMAS BANGKALAN

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM PUSKESMAS BANGKALAN

HASIL PERUBAHAN RENCANA KEGIATAN BERDASARKAN MONITORING (triwulan 2)

ALASAN PERUBAHAN Tindak

RENCANA KEBIJAK KEBUTUH SUMBER PENYESUAIAN

BENTUK KOMUNIKASI BENTUK KOORDINASI

pertemuan minilok triwulan di

pertemuan minilok triwulan di

komunikasi tertulis (jadwal umum) yang di

komunikasi tertulis (jadwal umum) yang di

Anda mungkin juga menyukai