SURAT PERMOHONAN/ PERNYATAAN PERUBAHAN FOTO DAN/

TANDA TANGAN DALAM KTP-EL

Yang bertanda tangan dibawah ini,

NAMA : …………………………………………………………

NIK : …………………………………………………………

TEMPAT, TGL LAHIR : …………………………………………………………

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN)*

ALAMAT : …………………………………………………………

RT/RW : ………/……. KELURAHAN : ………….

KECAMATAN : …………….. KABUPATEN : SUBANG

AGAMA : ……………………………………………………….

STATUS : ……………………………………………………….

PEKERJAAN : ……………………………………………………….

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK MENGGANTI FOTO DAN/ TANDA

TANGAN YANG TERCANTUM DALAM KTP ELEKTRONIK (E-KTP),

KARENA : ………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

SELANJUTNYA,

SAYA AKAN MENERIMA SEGALA RESIKO DAN BERTANGGUNG JAWAB SEPENUHNYA

ATAS PERUBAHAN FOTO DAN/ TANDA-TANGAN DALAM KTP ELEKTRONIK (E-KTP)
SAYA TERSEBUT.

DEMIKIAN SURAT INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA.

SUBANG, 20

MATERAI 10.000

………………………….

KETERANGAN :

1. AGAR MEMBAWA FOTOKOPI KARTU KELUARGA DAN KTP LAMA/RESI KTP SAAT
PEREKAMAN DATA,

*) Coret yang tidak perlu.