SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. HAYIN NAILA NIKMATIKA

NPA IDI : 181213 
No.STR : 3321100118177257
Periode STR : 5 Januari 2018-12 Juni 2023
Telah melakukan Kegiatan Ranah Profesional di Tempat Praktek Mandiri di Desa
Tanjungmojo, Kec. Kangkung Kab Kendal periode Januari 2019-Desember 2021 dan
menggratiskan biaya pengobatan atas nama-nama sebagai berikut :

No. Tanggal Nama Alamat

1 8 Januari 2021 Ny. Sonah Tanjungmojo, RT 1/3
2 15 Januari 2021 Ny. Keptiyah Kalirejo RT 2/6
3 22 Januari 2021 Tn. Sukir Wedari RT 5/6
4 22 Januari 2021 Tn. Gineng Tanjungmojo RT 1/3
5 5 Maret 2021 An. Alex Jungsemi RT 3/RW4
6 12 Maret 2021 An. Syakira Tanjungmojo RT 1 /2
7 19 Maret 2021 An. Raissa Wedari RT 3/RW2
8 19 Maret 2021 Ny. Somah Mbalun RT 2/ RW 4
9 19 Maret 2021 Ny. Sunarti Tanjungmojo RT 3/ 5
10 26 Maret 2021 Ny. Hidayah Mbalun RT 1/RW2
11 26 Maret 2021 Tn. Kusnadi Tanjungmojo RT 2/RW3
12 26 Maret 2021 Tn. Siswadi Kalirejo RT 1/RW2
13 9 April 2021 An. Naila Rejosari RT21/RW3
14 9 April 2021 Tn. Rozikin Wedari RT 2/RW1
15 9 April 2021 Ny. Jalmi Jungsemi RT 2/RW1
16 9 April 2021 An. Yaqub Kalirejo RT 3/RW1
17 9 April 2021 Tn. Abdul Rochman Kalirejo RT 1/RW2
18 16 April 2021 Ny. Eni Sulastri Tanjungmojo RT 2/RW3
19 16 April 2021 Ny. Rukayah Kalirejo RT 2/RW2
20 7 Mei 2021 Ny. Yati Rejosari RT 2/RW2
21 7 Mei 2021 Tn. Ahmad Mudzakir Mbalun RT 2/RW1
22 7 Mei 2021 Ny. Rustini Kalirejo RT 1/RW1
23 7 Mei 2021 Tn. Dana Tanjungmojo RT 1/RW2

Yang Menyatakan

dr. Hayin Naila N.