Anda di halaman 1dari 7

Fungsi : Beri tanda V

Hal yang perlu di perhatikan pada waktu


NO Prasarana
pemeliharaan rutin
Jan Feb
1 Listrik
a. Sumber Listrik Ketersediaan ,Kondisi meter Listrik
b. Pengkabelan Stop kontakswitch, steker dst Kondisi
2 AIR
a. Sumber Air
b. Pendistribusian keruanagn
c. Kran
d. Pembuangan
3 Gas Medik Kontrol isi tabung
4 Sistem Pencahayaan Kontrol keadaan bolam
5 Kendaraan Pusling roda 4
a. Fisik Mobil
b. Sirine
c. Ban
d. Sein dan Lampu
3. Air Radiator
f. Rem
g. Klakson
h. Air Acu
i. AC Mobil
j. Cek Oli Mesin
k. Mesin ( Tune Up )
l. Ganti Oli mesin
m. Ganti oli gardan
n. Tabung O2 dan Regulator
o. APPAR
p. Tensimeter

Petugas Monitoring Kegiatan


Hari Setiyawan
NIP. 198304092010011005
PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS KARA
Tahun 2022

Fungsi : Beri tanda V jika kondisi baik dan beri tanda X jika ada
Waktu Pelaksanaan ( diisi dengan paraf
gangguan
Pemeliharaan
Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei

Tiap bulan
Tiap bulan

Tiap bulan
Tiap bulan
Tiap bulan
Tiap bulan
Tiap bulan
Tiap bulan

Tiap bulan
Tiap bulan
Tiap bulan
Tiap bulan
Tiap bulan
Tiap bulan
Tiap bulan
Tiap bulan
Tiap bulan
Tiap bulan
Tiap bulan
Tiap bulan
Tiap bulan
Tiap bulan
Tiap bulan
Tiap bulan
NA PUSKESMAS KARANGNONGKO

Monitoring Pelaksanaan ( diisi dengan paraf petugas yang


sanaan ( diisi dengan paraf pelaksana )
memonitoring terhadap pelaksanaan

Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

Pelaksana
Maryanto
Keterangan Rencana Tindak Lanjut

Pelaksana
Maryanto

Anda mungkin juga menyukai