Area: Sasaran Keselamatan Pasien

1 Judul/Nama indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien Secara Benar

2 Dasar Pemikiran/Alasan memilih Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
3 Dimensi Mutu efektif ✘ keselamatan
✘ berorientasi tepat-waktu
(Bisa lebih dari satu) (effective) pasien (safe) kepada pasien (timely)
(people-centred)
efisien adil (equitable) terintegrasi
(efficient) (integrated)
4 Tujuan Tergambarnya upaya puskesmas dalam meningkatkan kepatuhan pemberi layanan
dalam melakukan identifikasi pasien secara benar sehingga kesalahan karena keliru
pasien dapat dihindari
5 Definisi operasional Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang dilakukan pemberi
pelayanan dengan menggunakan minimal dua penanda identitas seperti: nama
lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang ditetapkan di
Puskesmas. Pemberi pelayanan harus melakukan identifikasi pasien secara benar
saat pemberian obat, pemberian darah/ produk darah, pengambilan darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, sebelum memberikan pengobatan,dan
sebelum memberikan tindakan.
6 Jenis indikator Input ✘ Proses Output Outcome
7 Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara benar dalam
periode observasi (A)
8 Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi (B)
9 Formula/rumus A
X 100%
B
10 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Semua Pemberi pelayanan di Ruang Pemeriksaan Umum, Pelayanan Gigi, KIA, Rawat
Inap, Laboratorium, dan Farmasi
b. Kriteria Eksklusi Tidak ada
11 Sumber data Data Primer Data Sekunder
✘
12 Sampel Melakukan Tidak Ya
✘
sampling:
Metoda Simple random Systematic Convenient
Sampling: sampling
✘
random sampling sampling
Perhitungan Slovin Morgan Lainnya
Sampel: ✘
(…................)
Besar Sampel: 51
13 Penyajian data/rencana analisis Diagram ✘ Diagram garis Diagram pai Lainnya (sebutkan)
✘
(Bisa lebih dari satu) batang
14 Wilayah pengamatan Ruang Pemeriksaan Umum, Pelayanan Gigi, KIA, Rawat Inap, Laboratorium, dan
Farmasi
15 Desain/Metode pengumpulan data Retrospektif Concurrent
(survei
✘
Harian)
16 Target Capaian 100%
17 Frekuensi pengumpulan data Setiap Bulan
18 Periode pelaporan Setiap Bulan
19 Instrumen/Formulir pengumpulan Formulir Survei Kepatuhan Identifikasi Pasien
data
20 Penanggung jawab indikator Keselamatan Pasien
Area: Sasaran Keselamatan Pasien

1 Judul/Nama indikator Kepatuhan melakukan teknik TBAK yang benar saat menerima instruksi verbal
melalui telepon
2 Dasar Pemikiran/Alasan memilih Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
3 Dimensi Mutu ✘ efektif
✘ keselamatan
✘ berorientasi ✘ tepat-waktu

(Bisa lebih dari satu) (effective) pasien (safe) kepada pasien (timely)
(people-centred)
efisien adil (equitable) terintegrasi
(efficient) (integrated)
4 Tujuan Tergambarnya upaya puskesmas dalam menjamin keselamatan pasien dengan
prosedur komunikasi efektif lisan via telepon yang dikonfirmasi dan ditandatangani
oleh pemberi perintah dalam waktu 1x24 jam
5 Definisi operasional Teknik TBAK (Tulis Baca Konfirmasi) adalah teknik komunikasi lisan menggunakan
telepon dengan menulis, membaca ulang, dan melakukan konfirmasi perintah yang
telah diterima oleh pemberi perintah. kegiatan ini dilakukan untuk memastikan setiap
perintah verbal dilakukan dengan benar. Pemberi iperintah adalah petugas
Kesehatan (DPJP, Dokter jaga, dan professional pemberi asuhan lainnya) yang
memberikanperintah melalui telepon. Kepatuhan melakukan teknik TBAK yang benar
adalah bukti konfirmasi berupa stempel konfirmasi yang ditandatangani oleh pemberi
perintah dalam waktu 1x24 jam setelah pemberian perintah lisan via telepon.
Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan rawat
inap, kegiatan ini memiliki resiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang
diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan pasien.
6 Jenis indikator Input ✘ Proses Output Outcome
7 Numerator Jumlah komunikasi lisan via telepon yang dikonfirmasi dan ditandatangani oleh
petugas Kesehatan dalam waktu 1x24 jam (A)
8 Denominator Jumlah seluruh komunikasi lisan via telepon dalam bulan yang sama (B)
9 Formula/rumus A
X 100%
B
10 Kriteria
a. Kriteria Inklusi seluruh komunikasi lisan via telepon yang berisi instruksi dari petugas kesehatan
b. Kriteria Eksklusi Tidak ada
11 Sumber data Data Primer Data Sekunder
✘
12 Sampel Melakukan ✘ Tidak Ya
sampling:
Metoda Simple random Systematic Convenient
Sampling: sampling random sampling sampling
Perhitungan Slovin Morgan Lainnya
Sampel: (…................)
Besar Sampel: Total
13 Penyajian data/rencana analisis Diagram ✘ Diagram garis Diagram pai Lainnya (Tabel)
✘
(Bisa lebih dari satu) batang
14 Wilayah pengamatan Rawat Inap
15 Desain/Metode pengumpulan data ✘ Retrospektif Concurrent
(survei Harian)
16 Target Capaian 100%
17 Frekuensi pengumpulan data Setiap Bulan
18 Periode pelaporan Setiap Bulan
19 Instrumen/Formulir pengumpulan Formulir Survei Kepatuhan melakukan teknik TBAK
data
20 Penanggung jawab indikator Keselamatan Pasien
Area: Sasaran Keselamatan Pasien

1 Judul/Nama indikator Kepatuhan pelabelan obat High Alert di Ruang Farmasi

2 Dasar Pemikiran/Alasan memilih Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
3 Dimensi Mutu ✘ efektif
✘ keselamatan
✘ berorientasi ✘ tepat-waktu

(Bisa lebih dari satu) (effective) pasien (safe) kepada pasien (timely)
(people-centred)
efisien adil (equitable) terintegrasi
(efficient) (integrated)
4 Tujuan Tergambarnya upaya puskesmas dalam meningkatkan keamanan obat-obatan yang
harus diwaspadai (High Alert Medications)
5 Definisi operasional Kepatuhan pelabelan obat high alert di ruang farmasi adalah kepatuhan petugas
dalam memberikan label berupa stiker high alert yang ditempelkan pada obat hingga
satuan terkecilnya seperti ampul.
6 Jenis indikator Input ✘ Proses Output Outcome
7 Numerator Jumlah obat High Alert yang di beri label high alert pada saat survei (A)
8 Denominator Jumlah obat High Alert pada saat survei (B)
9 Formula/rumus A
X 100%
B
10 Kriteria
a. Kriteria Inklusi seluruh obat high alert
b. Kriteria Eksklusi Tidak ada
11 Sumber data Data Primer Data Sekunder
✘
12 Sampel Melakukan ✘ Tidak Ya
sampling:
Metoda Simple random Systematic Convenient
Sampling: sampling random sampling sampling
Perhitungan Slovin Morgan Lainnya
Sampel: (…................)
Besar Sampel: Total
13 Penyajian data/rencana analisis Diagram ✘ Diagram garis Diagram pai Lainnya (Tabel)
✘
(Bisa lebih dari satu) batang
14 Wilayah pengamatan Ruang Farmasi
15 Desain/Metode pengumpulan data Retrospektif Concurrent
✘
(survei Harian)
16 Target Capaian 100%
17 Frekuensi pengumpulan data Setiap Bulan
18 Periode pelaporan Setiap Bulan
19 Instrumen/Formulir pengumpulan Formulir Survei Kepatuhan pelabelan obat High Alert di Ruang Farmasi
data
20 Penanggung jawab indikator Keselamatan Pasien
Area: Sasaran Keselamatan Pasien

1 Judul/Nama indikator Kepatuhan melakukan asesmen risiko jatuh di Rawat Inap

2 Dasar Pemikiran/Alasan memilih Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
3 Dimensi Mutu efektif ✘ keselamatan
✘ berorientasi tepat-waktu
(Bisa lebih dari satu) (effective) pasien (safe) kepada pasien (timely)
(people-centred)
efisien adil (equitable) terintegrasi
(efficient) (integrated)
4 Tujuan Tergambarnya upaya puskesmas dalam meningkatkan keselamatan pasien dengan
mengukur kepatuhan perawat dalam melakukan asesmen awal risiko jatuh
5 Definisi operasional Kepatuhan melakukan asesmen risiko jatuh di Rawat Inap adalah kepatuhan petugas
di rawat inap dalam melakukan asesmen jatuh dengan mengisi formulir asesmen
jatuh secara lengkap pada saat pasien masuk di rawat inap
6 Jenis indikator Input ✘ Proses Output Outcome
7 Numerator Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan asesmen jatuh (A)
8 Denominator Jumlah total pasien rawat inap (B)
9 Formula/rumus A
X 100%
B
10 Kriteria
a. Kriteria Inklusi seluruh pasien
b. Kriteria Eksklusi Tidak ada
11 Sumber data Data Primer ✘ Data Sekunder
12 Sampel Melakukan ✘ Tidak Ya
sampling:
Metoda Simple random Systematic Convenient
Sampling: sampling random sampling sampling
Perhitungan Slovin Morgan Lainnya
Sampel: (…................)
Besar Sampel: Total
13 Penyajian data/rencana analisis Diagram ✘ Diagram garis Diagram pai Lainnya (Tabel)
✘
(Bisa lebih dari satu) batang
14 Wilayah pengamatan Rawat Inap
15 Desain/Metode pengumpulan data ✘ Retrospektif Concurrent
(survei Harian)
16 Target Capaian 100%
17 Frekuensi pengumpulan data Setiap Bulan
18 Periode pelaporan Setiap Bulan
19 Instrumen/Formulir pengumpulan Formulir Survei Kepatuhan melakukan asesmen risiko jatuh di Rawat Inap
data
20 Penanggung jawab indikator Keselamatan Pasien